4Ts Score for Heparin-Induced Thrombocytopenia (HIT)
Estima la probabilidad preprueba de trombocitopenia inducida por heparina (TIH).
Creador
Dr. Andreas Greinacher, MDInstrucciones
Para calcular el porcentaje de caída de las plaquetas, utilice el recuento plaquetario más alto inmediatamente anterior al descenso potencialmente relacionado con la TIH.
Para calcular el número de días, considere el primer día de exposición a heparina como el Día 0. Utilice el día en que el recuento plaquetario comienza a caer después del Día 0, no el día en que se alcanza el nadir plaquetario.
Magnitud de la caída del recuento plaquetario
Escala 4Ts para la trombocitopenia inducida por heparina (TIH)
Qué es
La escala 4Ts es un sistema de puntuación clínica pretest para la trombocitopenia inducida por heparina (TIH), una reacción adversa medicamentosa rápida y potencialmente mortal por exposición a la heparina. Está diseñada para aplicarse antes de solicitar pruebas de laboratorio de anticuerpos contra la TIH, y ayuda a los médicos a decidir si la caída del recuento plaquetario de un paciente se debe probablemente a TIH o a alguna de las muchas otras causas de trombocitopenia en pacientes hospitalizados (sepsis, derivación cardiopulmonar reciente, medicamentos, TEP agudo, enfermedad renal terminal, cirrosis o dispositivos arteriales permanentes).
Las cuatro "T"
Cada una de las cuatro categorías se puntúa con 0, 1 o 2 puntos, con un rango total posible de 0–8:
Categoría | 2 puntos | 1 punto | 0 puntos |
|---|---|---|---|
Trombocitopenia | Caída plaquetaria >50% Y nadir ≥20 ×10⁹/L⁻¹ | Caída plaquetaria 30–50% O nadir 10–19 ×10⁹/L⁻¹ | Caída plaquetaria <30% O nadir <10 ×10⁹/L⁻¹ |
Temporalidad de la caída plaquetaria | Inicio claro entre los días 5–10 desde el comienzo de la heparina, O ≤1 día si hubo exposición a heparina en los últimos 30 días | Compatible con una caída entre los días 5–10, pero poco clara (recuentos faltantes), O inicio ≤1 día si la exposición a heparina fue hace 31–100 días | Caída plaquetaria ≤4 días sin exposición reciente a heparina |
Trombosis u otras secuelas | Trombosis nueva, necrosis cutánea o reacción sistémica aguda tras un bolo intravenoso de heparina | Trombosis progresiva/recurrente, lesiones cutáneas eritematosas o sospecha de trombosis (aún no comprobada) | Ninguna |
oTras causas de trombocitopenia | Ninguna evidente | Posible | Definida |
Interpretación de la puntuación
Puntuación total | Probabilidad pretest | Valor predictivo positivo |
|---|---|---|
0–3 | Baja | VPP ≤5% (en el estudio original), <1% (en el metaanálisis); descarte muy confiable |
4–5 | Intermedia | VPP ~11% (en el estudio original), VPP ~14% (en el metaanálisis) |
6–8 | Alta | VPP ~34% (en el estudio original), VPP ~64% (en el metaanálisis) |
Conclusión clínica clave:
La mayor fortaleza de la escala es su valor predictivo negativo: una puntuación de probabilidad baja (0–3) tiene un valor predictivo negativo de prácticamente 0,998 en el metaanálisis más grande (Cuker et al., 2012, Blood), lo que significa que la TIH puede descartarse con confianza sin más pruebas. El valor predictivo positivo con puntuaciones más altas es mucho menos satisfactorio, por lo que las puntuaciones intermedias o altas deben motivar pruebas de laboratorio adicionales (ensayo de anticuerpos PF4/heparina) en lugar de considerarse diagnósticas por sí solas.
Es importante señalar que uno de los cuatro componentes (“otras causas de trombocitopenia”) es subjetivo. Otras causas de trombocitopenia pueden incluir sepsis, derivación cardiopulmonar reciente, medicamentos, embolia pulmonar aguda, enfermedad renal terminal, cirrosis o dispositivos arteriales permanentes.
En 2018, las guías de la Sociedad Americana de Hematología (ASH) recomendaron enfáticamente utilizar la escala 4Ts, en lugar de la impresión clínica global (gestalt), para estimar la probabilidad de TIH. También recomendaron enfáticamente solicitar pruebas de laboratorio solo si la probabilidad de TIH del paciente es intermedia o alta, con base en evidencia de certeza moderada.
El estándar de referencia para el diagnóstico de TIH se definió como cualquiera de los siguientes:
Un ensayo de liberación de serotonina plaquetaria (SRA) con ≥50% de liberación de serotonina y un inmunoensayo enzimático (EIA) PF4/polianión positivo (no con un punto de corte de >0,40 DO), O
Una prueba de activación plaquetaria inducida por heparina (HIPA) positiva en al menos 3 de 4 plaquetas de donantes.
Herramienta complementaria que vale la pena considerar:
La Puntuación de Probabilidad de TIH según Expertos (HEP, HIT Expert Probability) se desarrolló específicamente como alternativa con mejor concordancia interobservador que la escala 4Ts, a partir de un consenso más amplio (26 expertos).
Todas las preguntas y los resultados posibles
Criterios de 4TsTítulo no visible
Trombocitopenia
Magnitud de la caída del recuento plaquetario
Select one option:
- Caída del recuento plaquetario >50% Y nadir ≥20
- Caída del recuento plaquetario 30-50% O nadir 10-19
- Caída del recuento plaquetario <30% O nadir <10
Momento de la caída del recuento plaquetario
Select one option:
- Inicio claro entre los días 5-10 de exposición a heparina, O caída plaquetaria ≤1 día con exposición previa a heparina en los últimos 30 días
- Compatible con caída en los días 5-10, pero no clara (p. ej., faltan recuentos plaquetarios), O inicio después del día 10, O caída ≤1 día con exposición previa a heparina hace 30-100 días
- Caída del recuento plaquetario a los <4 días sin exposición reciente a heparina
Trombosis u otras secuelas
Select one option:
- Trombosis nueva O necrosis cutánea; reacción sistémica aguda después de un bolo de heparina IV
- Trombosis progresiva O recurrente; lesiones cutáneas no necrosantes (eritematosas); sospecha de trombosis aún no comprobada
- Ninguna
Otras causas de trombocitopenia
Select one option:
- Ninguna aparente
- Posible
- Definitiva
Resultados posibles
Probabilidad baja de TIH
Puntuación de 0-3 puntos: probabilidad pretest baja de trombocitopenia inducida por heparina.
VPP ≤5% en el estudio original, VPP <1% en el metaanálisis
La TIH es poco probable:
Considere causas alternativas de trombocitopenia
Considere una interconsulta con hematología si está indicada.
Puede no ser necesario solicitar pruebas de anticuerpos contra la TIH ni un ensayo funcional.
Continúe o reinicie la heparina si está indicado.
Antes de realizar pruebas de anticuerpos contra la TIH, que requieren tiempo, o de sustituir empíricamente la heparina por otro anticoagulante, considere utilizar la Puntuación de Probabilidad de TIH según Expertos (HEP, HIT Expert Probability) junto con esta herramienta como evaluación alternativa. La puntuación HEP se desarrolló a partir del consenso de expertos (26 expertos en TIH) y demostró una mejor concordancia interobservador que la puntuación 4Ts.
El juicio clínico y una evaluación clínica completa deben guiar el manejo.
Probabilidad alta de TIH
Puntuación de 6-8 puntos: probabilidad pretest alta de trombocitopenia inducida por heparina.
VPP ~34% en el estudio original, VPP ~64% en el metaanálisis
Puede estar justificada una evaluación clínica y una intervención urgentes:
Suspenda los productos con heparina y sustitúyalos por un anticoagulante no heparínico.
Solicite pruebas de anticuerpos contra la TIH (ELISA); según el resultado, determine si se necesita un ensayo funcional (p. ej., ensayo de liberación de serotonina) para diagnosticar la TIH.
Evalúe la presencia de trombosis si se diagnostica TIH.
Considere una interconsulta con hematología.
Antes de realizar pruebas de anticuerpos contra la TIH, que requieren tiempo, o de sustituir empíricamente la heparina por otro anticoagulante, considere utilizar la Puntuación de Probabilidad de TIH según Expertos (HEP, HIT Expert Probability) junto con esta herramienta como evaluación alternativa. La puntuación HEP se desarrolló a partir del consenso de expertos (26 expertos en TIH) y demostró una mejor concordancia interobservador que la puntuación 4Ts.
El juicio clínico y una evaluación clínica completa deben guiar el manejo.
Probabilidad intermedia de TIH
Puntuación de 4-5 puntos: probabilidad pretest intermedia de trombocitopenia inducida por heparina.
VPP ~11% en el estudio original, VPP ~14% en el metaanálisis
Considere una evaluación y una intervención adicionales:
Suspenda los productos con heparina y sustitúyalos por un anticoagulante no heparínico.
Solicite pruebas de anticuerpos contra la TIH (ELISA); según el resultado, determine si se necesita un ensayo funcional (p. ej., ensayo de liberación de serotonina) para diagnosticar la TIH.
Evalúe la presencia de trombosis si se diagnostica TIH.
Considere una interconsulta con hematología.
Antes de realizar pruebas de anticuerpos contra la TIH, que requieren tiempo, o de sustituir empíricamente la heparina por otro anticoagulante, considere utilizar la Puntuación de Probabilidad de TIH según Expertos (HEP, HIT Expert Probability) junto con esta herramienta como evaluación alternativa. La puntuación HEP se desarrolló a partir del consenso de expertos (26 expertos en TIH) y demostró una mejor concordancia interobservador que la puntuación 4Ts.
El juicio clínico y una evaluación clínica completa deben guiar el manejo.
Cómo citar
Lo GK, Juhl D, Warkentin TE, Sigouin CS, Eichler P, Greinacher A. Evaluation of pretest clinical score (4 T's) for the diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia in two clinical settings. J Thromb Haemost. 2006 Apr;4(4):759-65.
Bibliografía
Lo GK, Juhl D, Warkentin TE, Sigouin CS, Eichler P, Greinacher A. Evaluation of pretest clinical score (4 T's) for the diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia in two clinical settings. J Thromb Haemost. 2006 Apr;4(4):759-65.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16634744/Vatanparast R, Lantz S, Ward K, Crilley PA, Styler M. Evaluation of a pretest scoring system (4Ts) for the diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia in a university hospital setting. Postgrad Med. 2012 Nov;124(6):36-42.
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https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38530310/
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