4Ts Score for Heparin-Induced Thrombocytopenia (HIT)
Estima la probabilidad preprueba de trombocitopenia inducida por heparina (TIH).
Creador
Dr. Andreas Greinacher, MDInstrucciones
Para calcular el porcentaje de caída de las plaquetas, utilice el recuento plaquetario más alto inmediatamente anterior al descenso potencialmente relacionado con la TIH.
Para calcular el número de días, considere el primer día de exposición a heparina como el Día 0. Utilice el día en que el recuento plaquetario comienza a caer después del Día 0, no el día en que se alcanza el nadir plaquetario.
Magnitud de la caída del recuento plaquetario
Puntaje 4Ts para la trombocitopenia inducida por heparina (TIH)
Qué es
El puntaje 4Ts es un sistema de puntuación clínica preprueba para la trombocitopenia inducida por heparina (TIH), una reacción adversa medicamentosa rápida y potencialmente mortal tras la exposición a heparina. Está diseñado para aplicarse antes de solicitar la prueba de laboratorio de anticuerpos contra la TIH, y ayuda a los clínicos a decidir si la caída del recuento plaquetario de un paciente se debe probablemente a TIH o a alguna de las muchas otras causas de trombocitopenia en pacientes hospitalizados (sepsis, circulación extracorpórea reciente, medicamentos, TEP agudo, enfermedad renal terminal, cirrosis o dispositivos arteriales permanentes).
Las cuatro "T"
Cada una de las cuatro categorías se puntúa con 0, 1 o 2 puntos, para un rango total posible de 0–8:
Categoría | 2 puntos | 1 punto | 0 puntos |
|---|---|---|---|
Trombocitopenia | Caída plaquetaria >50% Y nadir ≥20 ×10⁹/L⁻¹ | Caída plaquetaria 30–50% O nadir 10–19 ×10⁹/L⁻¹ | Caída plaquetaria <30% O nadir <10 ×10⁹/L⁻¹ |
Tiempo de la caída plaquetaria | Inicio claro en los días 5–10 después del inicio de la heparina, O ≤1 día si hubo exposición a heparina en los últimos 30 días | Compatible con caída en los días 5–10, pero poco clara (faltan recuentos), O inicio ≤1 día si la exposición a heparina fue hace 31–100 días | Caída plaquetaria ≤4 días sin exposición reciente a heparina |
Trombosis u otras secuelas | Trombosis nueva, necrosis cutánea o reacción sistémica aguda después de un bolo de heparina IV | Trombosis progresiva/recurrente, lesiones cutáneas eritematosas o sospecha de trombosis (aún no comprobada) | Ninguna |
oTras causas de trombocitopenia | Ninguna evidente | Posible | Definitiva |
Interpretación del puntaje
Puntaje total | Probabilidad preprueba | Valor predictivo positivo |
|---|---|---|
0–3 | Baja | VPP ≤5% (en el estudio original), <1% (en el metanálisis); descarte muy confiable |
4–5 | Intermedia | VPP ~11% (en el estudio original), VPP ~14% (en el metanálisis) |
6–8 | Alta | VPP ~34% (en el estudio original), VPP ~64% (en el metanálisis) |
Conclusión clínica clave:
La mayor fortaleza del puntaje es su valor predictivo negativo: un puntaje de baja probabilidad (0–3) tiene un valor predictivo negativo de prácticamente 0,998 en el metanálisis más amplio (Cuker et al., 2012, Blood), lo que significa que la TIH puede descartarse con confianza sin más pruebas. El valor predictivo positivo con puntajes más altos es mucho menos impresionante, por lo que los puntajes intermedios/altos deben motivar pruebas de laboratorio adicionales (ensayo de anticuerpos anti-PF4/heparina) en lugar de considerarse diagnósticos por sí solos.
Es importante señalar que uno de los cuatro componentes (“otras causas de trombocitopenia”) es subjetivo. Otras causas de trombocitopenia pueden incluir sepsis, circulación extracorpórea reciente, medicamentos, embolia pulmonar aguda, enfermedad renal terminal, cirrosis o dispositivos arteriales permanentes.
En 2018, las guías de la Sociedad Estadounidense de Hematología (ASH) recomendaron enfáticamente utilizar el puntaje 4Ts, en lugar de la impresión clínica global (gestalt), para estimar la probabilidad de TIH. También recomendaron enfáticamente solicitar pruebas de laboratorio solo si la probabilidad de TIH del paciente es intermedia o alta, con base en evidencia de certeza moderada.
El estándar de referencia para el diagnóstico de TIH se definió como alguno de los siguientes:
Un ensayo de liberación de serotonina plaquetaria (SRA) con liberación de serotonina ≥50% y un inmunoensayo enzimático PF4/polianión (EIA) positivo (no un punto de corte de >0,40 OD), O
Una prueba de activación plaquetaria inducida por heparina (HIPA) positiva en al menos 3 de 4 plaquetas de donantes.
Herramienta complementaria que vale la pena considerar:
El puntaje HEP (HIT Expert Probability) se desarrolló específicamente como una alternativa con mejor concordancia interobservador que el 4Ts, a partir de un consenso más amplio (26 expertos).
Todas las preguntas y los resultados posibles
Criterios de 4TsTítulo no visible
Trombocitopenia
Magnitud de la caída del recuento plaquetario
Select one option:
- Caída del recuento plaquetario >50% Y nadir ≥20
- Caída del recuento plaquetario 30-50% O nadir 10-19
- Caída del recuento plaquetario <30% O nadir <10
Momento de la caída del recuento plaquetario
Select one option:
- Inicio claro entre los días 5-10 de exposición a heparina, O caída plaquetaria ≤1 día con exposición previa a heparina en los últimos 30 días
- Compatible con caída en los días 5-10, pero no clara (p. ej., faltan recuentos plaquetarios), O inicio después del día 10, O caída ≤1 día con exposición previa a heparina hace 30-100 días
- Caída del recuento plaquetario a los <4 días sin exposición reciente a heparina
Trombosis u otras secuelas
Select one option:
- Trombosis nueva O necrosis cutánea; reacción sistémica aguda después de un bolo de heparina IV
- Trombosis progresiva O recurrente; lesiones cutáneas no necrosantes (eritematosas); sospecha de trombosis aún no comprobada
- Ninguna
Otras causas de trombocitopenia
Select one option:
- Ninguna aparente
- Posible
- Definitiva
Resultados posibles
Probabilidad baja de TIH
Puntaje de 0-3 puntos: probabilidad preprueba baja de trombocitopenia inducida por heparina.
VPP ≤5% en el estudio original, VPP <1% en el metanálisis
La TIH es poco probable:
Considere causas alternativas de trombocitopenia
Considere una interconsulta con hematología si está indicado.
Puede no ser necesario solicitar la prueba de anticuerpos contra la TIH ni un ensayo funcional.
Continúe o reinicie la heparina si está indicado.
Antes de realizar la prueba de anticuerpos contra la TIH, que requiere mucho tiempo, o de sustituir empíricamente la heparina por otro anticoagulante, considere utilizar el puntaje HEP (HIT Expert Probability) junto con esta herramienta como evaluación alternativa. El puntaje HEP se desarrolló a partir del consenso de expertos (26 expertos en TIH) y demostró una mejor concordancia interobservador que el puntaje 4Ts.
El juicio clínico y una evaluación clínica completa deben orientar el tratamiento.
Probabilidad alta de TIH
Puntaje de 6-8 puntos: probabilidad preprueba alta de trombocitopenia inducida por heparina.
VPP ~34% en el estudio original, VPP ~64% en el metanálisis
Puede estar justificada una evaluación e intervención clínica urgente:
Suspenda los productos con heparina y sustitúyalos por un anticoagulante no heparínico.
Solicite la prueba de anticuerpos contra la TIH (ELISA); según el resultado, determine si se necesita un ensayo funcional (p. ej., ensayo de liberación de serotonina) para diagnosticar la TIH.
Evalúe la presencia de trombosis si se diagnostica TIH.
Considere una interconsulta con hematología.
Antes de realizar la prueba de anticuerpos contra la TIH, que requiere mucho tiempo, o de sustituir empíricamente la heparina por otro anticoagulante, considere utilizar el puntaje HEP (HIT Expert Probability) junto con esta herramienta como evaluación alternativa. El puntaje HEP se desarrolló a partir del consenso de expertos (26 expertos en TIH) y demostró una mejor concordancia interobservador que el puntaje 4Ts.
El juicio clínico y una evaluación clínica completa deben orientar el tratamiento.
Probabilidad intermedia de TIH
Puntaje de 4-5 puntos: probabilidad preprueba intermedia de trombocitopenia inducida por heparina.
VPP ~11% en el estudio original, VPP ~14% en el metanálisis
Considere una evaluación e intervención adicionales:
Suspenda los productos con heparina y sustitúyalos por un anticoagulante no heparínico.
Solicite la prueba de anticuerpos contra la TIH (ELISA); según el resultado, determine si se necesita un ensayo funcional (p. ej., ensayo de liberación de serotonina) para diagnosticar la TIH.
Evalúe la presencia de trombosis si se diagnostica TIH.
Considere una interconsulta con hematología.
Antes de realizar la prueba de anticuerpos contra la TIH, que requiere mucho tiempo, o de sustituir empíricamente la heparina por otro anticoagulante, considere utilizar el puntaje HEP (HIT Expert Probability) junto con esta herramienta como evaluación alternativa. El puntaje HEP se desarrolló a partir del consenso de expertos (26 expertos en TIH) y demostró una mejor concordancia interobservador que el puntaje 4Ts.
El juicio clínico y una evaluación clínica completa deben orientar el tratamiento.
Cómo citar
Lo GK, Juhl D, Warkentin TE, Sigouin CS, Eichler P, Greinacher A. Evaluation of pretest clinical score (4 T's) for the diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia in two clinical settings. J Thromb Haemost. 2006 Apr;4(4):759-65.
Bibliografía
Lo GK, Juhl D, Warkentin TE, Sigouin CS, Eichler P, Greinacher A. Evaluation of pretest clinical score (4 T's) for the diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia in two clinical settings. J Thromb Haemost. 2006 Apr;4(4):759-65.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16634744/Vatanparast R, Lantz S, Ward K, Crilley PA, Styler M. Evaluation of a pretest scoring system (4Ts) for the diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia in a university hospital setting. Postgrad Med. 2012 Nov;124(6):36-42.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23322137/Cuker A, Gimotty PA, Crowther MA, Warkentin TE. Predictive value of the 4Ts scoring system for heparin-induced thrombocytopenia: a systematic review and meta-analysis. Blood. 2012 Nov 15;120(20):4160-7.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22990018/Nagler M, Fabbro T, Wuillemin WA. Prospective evaluation of the interobserver reliability of the 4Ts score in patients with suspected heparin-induced thrombocytopenia. J Thromb Haemost. 2012 Jan;10(1):151-2.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22060821/Nagler M, Angelillo-Scherrer A. Diagnostic value of the 4Ts score for heparin-induced thrombocytopenia in the critically ill. J Crit Care. 2014 Dec;29(6):1126-7.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25113851/Linkins LA, Bates SM, Lee AY, Heddle NM, Wang G, Warkentin TE. Combination of 4Ts score and PF4/H-PaGIA for diagnosis and management of heparin-induced thrombocytopenia: prospective cohort study. Blood. 2015 Jul 30;126(5):597-603.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25926600/Cuker A, Arepally GM, Chong BH, Cines DB, Greinacher A, Gruel Y, Linkins LA, Rodner SB, Selleng S, Warkentin TE, Wex A, Mustafa RA, Morgan RL, Santesso N. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: heparin-induced thrombocytopenia. Blood Adv. 2018 Nov 27;2(22):3360-3392.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30482768/Larsen EL, Nilius H, Studt JD, Tsakiris DA, Greinacher A, Mendez A, Schmidt A, Wuillemin WA, Gerber B, Vishnu P, Graf L, Kremer Hovinga JA, Goetze JP, Bakchoul T, Nagler M. Accuracy of Diagnosing Heparin-Induced Thrombocytopenia. JAMA Netw Open. 2024 Mar 4;7(3):e243786.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38530310/
Evaluaciones relacionadas
Guías de deprescripción de Aspirina
Recomendaciones específicas para cada paciente para modificar o suspender la aspirina, que pueden conducir a menos eventos adversos
ISTH-SSC Bleeding Assessment Tool (ISTH-SCC BAT)
Evalúa los síntomas hemorrágicos en pacientes con trastornos hemorrágicos hereditarios.
Dr. Francesco Rodeghiero, M.D.IMPEDE-VTE
Predice el riesgo de tromboembolismo venoso en el mieloma múltiple
Dr. Kristen M. Sanfilippo, MD, MPHSPuntuación de riesgo de sangrado ATRIA
Determina el riesgo de sangrado en pacientes en quienes se considera la anticoagulación con warfarina
Dr. Daniel Singer, MDEvaluación y manejo del tromboembolismo venoso en el servicio de urgencias
Aplicación para la evaluación, el diagnóstico y el manejo de pacientes con TEV en urgencias, a fin de estratificar el tratamiento hospitalario frente al ambulatorio.
OSU Center for Health SciencesDepuración de creatinina (Cockcroft-Gault) sin ajuste por IMC
Calcula la CrCl mediante la ecuación de Cockcroft-Gault
Dr. Donald W. Cockcroft, MDDepuración de creatinina (ecuación de Cockcroft-Gault)
Calcula la CrCl mediante la ecuación de Cockcroft-Gault
Dr. Donald W. Cockcroft, MDEcuación MDRD de TFG
Estima la tasa de filtración glomerular a partir de la creatinina y las características del paciente
Dr. Andrew S. Levey, MDMás de EVAL Foundation
Prueba de identificación de trastornos por consumo de alcohol - C (AUDIT-C)
Una herramienta de 3 preguntas para detectar el consumo de alcohol no saludable en pacientes que podrían no tener dependencia del alcohol.
Dr. Katharine Bradley, MD, MPHPrueba de Identificación de Trastornos por Consumo de Alcohol (AUDIT)
Una herramienta de 10 preguntas para detectar el consumo peligroso de alcohol, el consumo perjudicial y la dependencia del alcohol.
World Health Organization Collaborative ProjectPuntuación del hombro de los Cirujanos Estadounidenses de Hombro y Codo (ASES)
Evaluación de 15 ítems del dolor de hombro y las limitaciones funcionales en las actividades de la vida diaria.
Dr. Robin R. Richards, MD, FRCSC, FAAOS, FAOAEscala de Calificación de la Actividad Conductual (BARS)
Una escala de calificación de 1 ítem para cuantificar el nivel de agitación de un paciente en entornos de atención aguda o psiquiátricos.
Prueba de detección de abuso de drogas (DAST-10)
Un cuestionario de autoinforme para pacientes que sirve para detectar el consumo problemático de drogas (sin incluir alcohol ni tabaco).
Dr. Harvey A. Skinner, Ph.D.Medida de Capacidad del Pie y el Tobillo (FAAM)
Evalúa las limitaciones funcionales y la discapacidad relacionadas con afecciones del pie y el tobillo en las actividades diarias y los deportes.
Dr. Jesse Van Swearingen, PhD, PT, FAPTAÍndice de Discapacidad de Pie y Tobillo (FADI)
Evalúa las limitaciones funcionales de personas con diversas afecciones del pie y del tobillo
Dr. RobRoy Martin, PhD, PT, CSCSTrastorno de ansiedad generalizada (GAD-7)
Medir la gravedad de la ansiedad
Dr. Robert L. Spitzer, MD