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Wells-Kriterien für Lungenembolie

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Objektiviert das Risiko einer Lungenembolie

ErstellerDr. Phil Wells, MD, MSc
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Anweisungen

 Die Wells-Kriterien dienen nicht der Diagnose einer Lungenembolie (LE). 

  • Das Scoring-System kann bei Patienten mit niedriger Wahrscheinlichkeit eine LE nicht vollständig ausschließen und bei hoher Wahrscheinlichkeit eine LE nicht bestätigen. 

 

Ein D-Dimer-Test kann bei vielen Patienten ohne VTE falsch positiv ausfallen.

  • Zunächst muss beim Patienten ein klinischer Verdacht auf eine LE bestehen, z. B. aufgrund der Symptompräsentation (Thoraxschmerz, Dyspnoe usw.). 

  • Zuvor müssen eine gründliche Anamnese und körperliche Untersuchung durchgeführt werden, deren Befunde eine venöse Thromboembolie (VTE) als diagnostische Möglichkeit nahelegen. 

  • Nach Anamnese und körperlicher Untersuchung folgt die Anwendung der Wells-Kriterien. 

  • Ein häufiger Fehler besteht darin, die Wells-Kriterien anzuwenden oder den D-Dimer-Test als allererste Maßnahme anzufordern, z. B. indem das Modell bei allen Patienten mit Thoraxschmerz oder Dyspnoe bzw. bei allen Patienten mit Beinschmerzen oder -schwellung angewendet oder ein D-Dimer-Test angefordert wird, ohne zuvor Anamnese und körperliche Untersuchung durchzuführen. 

 

Der Score kann Sie bei der Abklärung wie folgt unterstützen: 

  • Abschätzung der Vortestwahrscheinlichkeit einer LE.

  • Steuerung geeigneter Untersuchungen zum Ausschluss der Diagnose, z. B. D-Dimer-Test oder CT-Angiographie.

  • Unterstützung bei der Interpretation nachfolgender diagnostischer Tests.

  • Verringerung des Bedarfs an invasiver Diagnostik.

Einführung
Die Wells-Kriterien dienen der Risikostratifizierung für die Lungenembolie (LE). Die Kriterien schätzen die Vortestwahrscheinlichkeit ab und steuern die für die Diagnose einer LE erforderliche Diagnostik. Der Score wird häufig in Verbindung mit dem D-Dimer-Test verwendet. Die Wells-Kriterien wurden sowohl im stationären Bereich als auch in der Notaufnahme validiert.

Der Wells-Score sollte ursprünglich bestimmen, ob das Risiko des Patienten niedrig genug ist, um die weitere Diagnostik mittels D-Dimer-Test auszuschließen. In der klinischen Praxis wird der Wells-Score häufig verwendet, um Patienten mit niedrigem Risiko zu identifizieren und anschließend die PERC-Regel anzuwenden, um die Abklärung auf LE zu beenden. 

Die Wells-Kriterien dienen nicht der Diagnose einer Lungenembolie (LE). Das Scoring-System kann bei Patienten mit niedriger Wahrscheinlichkeit eine LE nicht vollständig ausschließen und bei hoher Wahrscheinlichkeit eine LE nicht bestätigen. Zuvor müssen eine gründliche Anamnese und körperliche Untersuchung durchgeführt werden, deren Befunde eine venöse Thromboembolie (VTE) als diagnostische Möglichkeit nahelegen. Nach Anamnese und körperlicher Untersuchung folgt die Anwendung der Wells-Kriterien. Ein häufiger Fehler besteht darin, die Wells-Kriterien anzuwenden oder den D-Dimer-Test als allererste Maßnahme anzufordern, z. B. indem das Modell bei allen Patienten mit Thoraxschmerz oder Dyspnoe bzw. bei allen Patienten mit Beinschmerzen oder -schwellung angewendet oder ein D-Dimer-Test angefordert wird, ohne zuvor Anamnese und körperliche Untersuchung durchzuführen. Ein D-Dimer-Test kann bei vielen Patienten ohne VTE falsch positiv ausfallen. 

Der Score kann Sie bei der Abklärung wie folgt unterstützen: 

  • Abschätzung der Vortestwahrscheinlichkeit einer LE.

  • Steuerung geeigneter Untersuchungen zum Ausschluss der Diagnose, z. B. D-Dimer-Test oder CT-Angiographie.

  • Unterstützung bei der Interpretation nachfolgender diagnostischer Tests.

  • Verringerung des Bedarfs an invasiver Diagnostik.

  • Zunächst muss beim Patienten ein klinischer Verdacht auf eine LE bestehen, z. B. aufgrund der Symptompräsentation (Thoraxschmerz, Dyspnoe usw.).

Scoring

Die Wells-Kriterien können auf zwei Arten angewendet werden: nach dem Dreistufenmodell oder nach dem Zweistufenmodell. Das Zweistufenmodell wird bevorzugt und von der klinischen Leitlinie des American College of Emergency Physicians (ACEP) von 2011 zur LE unterstützt. Das Zweistufenmodell verwendet ausschließlich den hochsensitiven D-Dimer-Test und eine konservativere Risikostratifizierung. Es wird angenommen, dass Patienten mit „intermediärem“ Risiko, wie im Dreistufenmodell, ein zu hohes Risiko aufweisen könnten, um ohne weitere Risikostratifizierung beurteilt zu werden.

Wells-Kriterien

Klinische Zeichen und Symptome einer TVT    

 Nein (0 Punkte)

Ja (3 Punkte)

LE ist die Diagnose Nr. 1 ODER ebenso wahrscheinlich 

 Nein (0 Punkte)

Ja (3 Punkte)

Herzfrequenz > 100     

 Nein (0 Punkte)

Ja (1,5 Punkte)

Immobilisation von mindestens 3 Tagen ODER Operation in den vorangegangenen 4 Wochen

 Nein (0 Punkte)

Ja (1,5 Punkte)

Früher objektiv diagnostizierte LE oder TVT  

 Nein (0 Punkte)

Ja (1,5 Punkte)

Hämoptyse   

 Nein (0 Punkte)

Ja (1 Punkt)

Malignom mit Behandlung innerhalb der letzten 6 Monate oder palliativ  

 Nein (0 Punkte)

Ja (1 Punkt)

 

Dreistufenmodell

Niedriges Risiko: 1,3 % Inzidenz einer LE in der Notaufnahme-Population (<2 Punkte)

  • Alternativ kann die Anwendung der PERC-Ausschlusskriterien erwogen werden, um die Abklärung auf LE zu beenden

  • Einen D-Dimer-Test zum Ausschluss einer Lungenembolie erwägen

    • Bei negativem D-Dimer-Test kann ein Abbruch der Abklärung erwogen werden

    • Bei positivem D-Dimer-Test eine CTA erwägen

 

Mittleres Risiko: 16,2 % Inzidenz einer LE in der Notaufnahme-Population (2-6 Punkte)

  • Einen hochsensitiven D-Dimer-Test oder eine CTA erwägen

    • Bei negativem D-Dimer-Test kann ein Abbruch der Abklärung erwogen werden

    • Bei positivem D-Dimer-Test eine CTA erwägen

 

Hohes Risiko: 40,6 % Inzidenz einer LE in einer Notaufnahme-Population (> 6 Punkte)

  • Aufgrund des höheren Risikos eine CTA erwägen

    • Ein D-Dimer-Test wird nicht empfohlen.

 

Zweistufenmodell

LE unwahrscheinlich: 3 % Inzidenz einer LE (0-4 Punkte)

  • Einen hochsensitiven D-Dimer-Test erwägen 

    • Bei negativem D-Dimer-Test kann ein Abbruch der Abklärung erwogen werden

    • Bei positivem D-Dimer-Test eine CTA erwägen

 

LE wahrscheinlich: 28 % Inzidenz einer LE (> 4 Punkte)

  • Aufgrund des höheren Risikos eine CTA erwägen.

Alle Fragen und möglichen Ergebnisse

HandlungsempfehlungTitel nicht sichtbar
Klinische Zeichen und Symptome einer TVT

Select one option:

  • Nein
  • Ja
LE ist die Hauptdiagnose oder ebenso wahrscheinlich

Select one option:

  • Nein
  • Ja
Herzfrequenz > 100

Select one option:

  • Nein
  • Ja
Immobilisation von mindestens 3 Tagen ODER Operation in den vorangegangenen 4 Wochen

Select one option:

  • Nein
  • Ja
Anamnestisch diagnostizierte LE oder TVT

Select one option:

  • Nein
  • Ja
Hämoptyse

Select one option:

  • Nein
  • Ja
Malignom mit Behandlung innerhalb der letzten 6 Monate oder palliativ

Select one option:

  • Nein
  • Ja
Mögliche Ergebnisse
Gruppe mit mittlerem Risiko: 16,2 % Inzidenz einer LE in einer Notaufnahme-Population (2-6 Punkte)

Das Ergebnis basiert auf einem Dreistufenmodell mit Gruppen mit niedrigem, mittlerem oder hohem Risiko.

  • Die Leitlinien scheinen das Zweistufenmodell „LE unwahrscheinlich“ oder „LE wahrscheinlich“ zu bevorzugen (siehe unterhalb des Ergebnisfelds), das ausschließlich den hochsensitiven D-Dimer-Test und eine konservativere Risikostratifizierung einsetzt. Patienten mit „intermediärem“ Risiko könnten jedoch weiterhin ein zu hohes Risiko aufweisen, um ohne weitere Risikostratifizierung beurteilt zu werden.

 

Vorgehen

  • Ursprünglich sollte der Wells-Score bestimmen, bei welchen Patienten das Risiko niedrig genug ist, um die weitere Diagnostik mittels D-Dimer-Test auszuschließen. 
  • Einen hochsensitiven D-Dimer-Test oder eine CTA erwägen
    • Bei negativem D-Dimer-Test kann ein Abbruch der Abklärung erwogen werden
    • Bei positivem D-Dimer-Test eine CTA erwägen

 

Hinweise

  • Da der hochsensitive D-Dimer-Test eine geringe Spezifität aufweist (ca. 50 %), sollte bei Patienten mit hohem Risiko die LE mittels CTA ausgeschlossen werden.
  • Bei Patienten mit niedrigem Risiko über 50 Jahren sollten altersadjustierte D-Dimer-Grenzwerte erwogen werden (rGeneva „nicht hoch“ oder Wells „niedrig“).
    • Alter (Jahre) x 10 µg/L = Grenzwert (Patienten > 50 J.)
Gruppe mit hohem Risiko: 40,6 % Inzidenz einer LE in einer Notaufnahme-Population (> 6 Punkte)

Das Ergebnis basiert auf einem Dreistufenmodell mit Gruppen mit niedrigem, mittlerem oder hohem Risiko.

  • Die Leitlinien scheinen das Zweistufenmodell „LE unwahrscheinlich“ oder „LE wahrscheinlich“ zu bevorzugen (siehe unterhalb des Ergebnisfelds), das ausschließlich den hochsensitiven D-Dimer-Test und eine konservativere Risikostratifizierung einsetzt. Patienten mit „intermediärem“ Risiko könnten jedoch weiterhin ein zu hohes Risiko aufweisen, um ohne weitere Risikostratifizierung beurteilt zu werden.

 

Vorgehen

  • Ursprünglich sollte der Wells-Score bestimmen, bei welchen Patienten das Risiko niedrig genug ist, um die weitere Diagnostik mittels D-Dimer-Test auszuschließen. 
  • Aufgrund des höheren Risikos eine CTA erwägen
    • Ein D-Dimer-Test wird nicht empfohlen.

 

Hinweise

  • Da der hochsensitive D-Dimer-Test eine geringe Spezifität aufweist (ca. 50 %), sollte bei Patienten mit hohem Risiko die LE mittels CTA ausgeschlossen werden.
Gruppe mit niedrigem Risiko: 1,3 % Inzidenz einer LE in einer Notaufnahme-Population (< 2 Punkte)

Das Ergebnis basiert auf einem Dreistufenmodell mit Gruppen mit niedrigem, mittlerem oder hohem Risiko.

  • Die Leitlinien scheinen das Zweistufenmodell „LE unwahrscheinlich“ oder „LE wahrscheinlich“ zu bevorzugen (siehe unterhalb des Ergebnisfelds), das ausschließlich den hochsensitiven D-Dimer-Test und eine konservativere Risikostratifizierung einsetzt. Patienten mit „intermediärem“ Risiko könnten jedoch weiterhin ein zu hohes Risiko aufweisen, um ohne weitere Risikostratifizierung beurteilt zu werden.

 

Vorgehen

  • Ursprünglich sollte der Wells-Score bestimmen, bei welchen Patienten das Risiko niedrig genug ist, um die weitere Diagnostik mittels D-Dimer-Test auszuschließen. 
  • Alternativ kann die Anwendung der PERC-Ausschlusskriterien erwogen werden, um die Abklärung auf LE zu beenden
  • Einen D-Dimer-Test zum Ausschluss einer Lungenembolie erwägen
    • Bei negativem D-Dimer-Test kann ein Abbruch der Abklärung erwogen werden
    • Bei positivem D-Dimer-Test eine CTA erwägen

 

Hinweise

  • Es sind mehrere D-Dimer-Assays verfügbar. Es ist sicherzustellen, dass ein bewährter hochsensitiver Assay verfügbar ist und dass der Test validiert bzw. auditiert wurde.
  • Da der hochsensitive D-Dimer-Test eine geringe Spezifität aufweist (ca. 50 %), sollte bei Patienten mit hohem Risiko die LE mittels CTA ausgeschlossen werden.
  • Bei Patienten mit niedrigem Risiko über 50 Jahren sollten altersadjustierte D-Dimer-Grenzwerte erwogen werden (rGeneva „nicht hoch“ oder Wells „niedrig“).
    • Alter (Jahre) x 10 µg/L = Grenzwert (Patienten > 50 J.)
LE unwahrscheinlich: 3 % Inzidenz einer LE (0-4 Punkte)

Das Ergebnis basiert auf einem Zweistufenmodell mit „LE unwahrscheinlich“ oder „LE wahrscheinlich“.

  • Die Leitlinien scheinen das Zweistufenmodell zu bevorzugen, das ausschließlich den hochsensitiven D-Dimer-Test und eine konservativere Risikostratifizierung einsetzt. Patienten mit „intermediärem“ Risiko könnten jedoch weiterhin ein zu hohes Risiko aufweisen, um ohne weitere Risikostratifizierung beurteilt zu werden.

 

Vorgehen

  • Ursprünglich sollte der Wells-Score bestimmen, bei welchen Patienten das Risiko niedrig genug ist, um die weitere Diagnostik mittels D-Dimer-Test auszuschließen. 
  • Einen hochsensitiven D-Dimer-Test erwägen 
    • Bei negativem D-Dimer-Test kann ein Abbruch der Abklärung erwogen werden
    • Bei positivem D-Dimer-Test eine CTA erwägen

 

Hinweise

  • Da der hochsensitive D-Dimer-Test eine geringe Spezifität aufweist (ca. 50 %), sollte bei Patienten mit hohem Risiko die LE mittels CTA ausgeschlossen werden.
  • Bei Patienten mit niedrigem Risiko über 50 Jahren sollten altersadjustierte D-Dimer-Grenzwerte erwogen werden (rGeneva „nicht hoch“ oder Wells „niedrig“).
    • Alter (Jahre) x 10 µg/L = Grenzwert (Patienten > 50 J.)
LE wahrscheinlich: 28 % Inzidenz einer LE (> 4 Punkte)

Das Ergebnis basiert auf einem Zweistufenmodell mit „LE unwahrscheinlich“ oder „LE wahrscheinlich“.

  • Die Leitlinien scheinen das Zweistufenmodell zu bevorzugen, das ausschließlich den hochsensitiven D-Dimer-Test und eine konservativere Risikostratifizierung einsetzt. Patienten mit „intermediärem“ Risiko könnten jedoch weiterhin ein zu hohes Risiko aufweisen, um ohne weitere Risikostratifizierung beurteilt zu werden.

 

Vorgehen

  • Ursprünglich sollte der Wells-Score bestimmen, bei welchen Patienten das Risiko niedrig genug ist, um die weitere Diagnostik mittels D-Dimer-Test auszuschließen. 
  • Aufgrund des höheren Risikos eine CTA erwägen.

 

Hinweise

  • Da der hochsensitive D-Dimer-Test eine geringe Spezifität aufweist (ca. 50 %), sollte bei Patienten mit hohem Risiko die LE mittels CTA ausgeschlossen werden.
  • Bei Patienten mit niedrigem Risiko über 50 Jahren sollten altersadjustierte D-Dimer-Grenzwerte erwogen werden (rGeneva „nicht hoch“ oder Wells „niedrig“).
    • Alter (Jahre) x 10 µg/L = Grenzwert (Patienten > 50 J.)

Zitat

  1. Wells PS, Ginsberg JS, Anderson DR, Kearon C, Gent M, Turpie AG, Bormanis J, Weitz J, Chamberlain M, Bowie D, Barnes D, Hirsh J. Use of a clinical model for safe management of patients with suspected pulmonary embolism. Ann Intern Med. 1998 Dec 15;129(12):997-1005.

  2. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Stiell I, Dreyer JF, Barnes D, Forgie M, Kovacs G, Ward J, Kovacs MJ. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and d-dimer. Ann Intern Med. 2001 Jul 17;135(2):98-107.

Literatur

  • Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and d-dimer. Ann Intern Med. 2001 Jul 17;135(2):98-107.

    Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Stiell I, Dreyer JF, Barnes D, Forgie M, Kovacs G, Ward J, Kovacs MJ.

    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11453709/

  • Prospective validation of Wells Criteria in the evaluation of patients with suspected pulmonary embolism. Ann Emerg Med. 2004 Nov;44(5):503-10.

    Wolf SJ, McCubbin TR, Feldhaus KM, Faragher JP, Adcock DM.

    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15520710/

  • Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using an algorithm combining clinical probability, D-dimer testing, and computed tomography. JAMA. 2006 Jan 11;295(2):172-9.

    van Belle A, Büller HR, Huisman MV, Huisman PM, Kaasjager K, Kamphuisen PW, Kramer MH, Kruip MJ, Kwakkel-van Erp JM, Leebeek FW, Nijkeuter M, Prins MH, Sohne M, Tick LW; Christopher Study Investigators.

    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16403929/

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