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Evaluation und Management der venösen Thromboembolie in der Notaufnahme

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Von Englisch nach Deutsch durch KI übersetzt.

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App zur Beurteilung, Diagnostik & Behandlung von Notaufnahmepatienten mit VTE zur Stratifizierung für stationäre vs. ambulante Behandlung.

Bereitgestellt vonOSU Center for Health Sciences
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Anweisungen

Zur Anwendung bei der Behandlung hämodynamisch stabiler Patienten mit VTE, die keine Symptome einer Extremitätenischämie zeigen.  

 

Sofortige Verlegung zu einem Gefäßspezialisten, wenn der Patient:

  • hämodynamisch instabil ist,
  • Anzeichen oder Symptome einer Extremitätenischämie aufweist,  *ODER*
  • eine stark symptomatische TVT und/oder ischämische Symptome beim Gehen aufweist.

 

Für die Beurteilung mit dieser App ist eine radiologische Bestätigung der VTE NICHT erforderlich.

 

Liegen mehrere Szenarien vor (z. B. TVT und LE), ist die App für jedes Szenario einzeln durchzuführen; dem Patienten ist die jeweils höchste Versorgungsstufe zuzuweisen (z. B. Verlegung > stationär > ambulant.)

Warum sollten Kliniker ein Screening-Instrument für venöse Thromboembolien (VTE) in Betracht ziehen?

Das VTE-Screening ist entscheidend für die Frühdiagnose, die Verringerung von Komplikationen, die Rezidivprophylaxe und die Verbesserung der Gesamtergebnisse der Patienten.

 

  1. Früherkennung und Prävention schwerwiegender Komplikationen

    • Eine VTE, die die tiefe Venenthrombose (TVT) und die Lungenembolie (LE) umfasst, kann lebensbedrohlich sein, wenn sie nicht frühzeitig erkannt wird.

    • Eine frühe Diagnose ermöglicht rechtzeitige Interventionen, um schwere Verläufe wie eine LE, die tödlich sein kann, zu verhindern.

  2. Kosteneffektive Präventionsstrategie

    • Die frühzeitige Erkennung einer VTE verringert die wirtschaftliche Belastung durch die Behandlung fortgeschrittener Erkrankungen, einschließlich Krankenhausaufenthalten und langfristiger Antikoagulationstherapie.

 

App-Komponenten

Die VTE-Screening-App umfasst mehrere Beurteilungsmodalitäten, die den Kliniker dabei unterstützen, das Vorliegen und die Vortestwahrscheinlichkeit einer VTE zu ermitteln und zu bestimmen, ob der Patient für eine stationäre oder ambulante Versorgung geeignet ist.

 

  1. Wells-Score-Rechner für TVT und LE

  2. PERC-Regel und Hestia-Kriterien für die Lungenembolie

  3. Klinischer Entscheidungsbaum bei Verdacht auf VTE, wenn eine radiologische Bestätigung nicht unmittelbar verfügbar ist

  4. Strategien zum Management antithrombotischer Medikation in der stationären und ambulanten Versorgung

  5. Auswahl nichtpharmakologischer Maßnahmen im VTE-Management

 

Studien zeigen, dass eine angemessene Antikoagulationstherapie die Raten rezidivierender VTE und damit verbundener Komplikationen senken kann. Weitere Faktoren, wie das Blutungsrisiko, spielen ebenfalls eine Rolle bei der umsichtigen Anwendung von Antikoagulanzien. Medikamentöse Behandlungspläne bei Vorliegen von Blutungsrisikofaktoren erfordern eine zusätzliche sorgfältige Prüfung, wenn Kliniker und Patient Nutzen und Risiken abwägen.

 

Der Inhalt dieser App dient ausschließlich zu Informationszwecken für medizinisches Fachpersonal und ist nicht dazu bestimmt, von diesem als spezifischer medizinischer Rat, Diagnose oder Behandlung verwendet oder darauf gestützt zu werden; deren Festlegung verbleibt in der Verantwortung des medizinischen Fachpersonals für seine Patienten.

 

App-Logik

Um zu erfahren, wie die App-Logik funktioniert, können Sie den App-Builder einsehen oder die Logikübersicht der App „Evaluation und Management der VTE in der Notaufnahme“ heranziehen.

 

Alle Fragen und möglichen Ergebnisse

Beurteilung der VTE in der NotaufnahmeTitel nicht sichtbar
Wie ist der klinische Status der (potenziellen) VTE des Patienten?

Select one option:

  • Radiologisch bestätigte LE
  • Radiologisch bestätigte TVT
  • Verdacht auf LE (radiologisch nicht bestätigt)
  • Verdacht auf TVT (radiologisch nicht bestätigt)
Radiologisch bestätigte TVT
Ist die TVT distal oder proximal?

*Bei Beteiligung der Beckenvenen (V. iliaca externa) ist eine CT von Abdomen/Becken mit Kontrastmittel zur Beurteilung eines zentralen Thrombus dringend in Erwägung zu ziehen.  Wenn beim Patienten kein Kontrastmittel eingesetzt werden kann, ist eine Nativ-CT einer fehlenden CT vorzuziehen.

Select one option:

  • Distal
  • Proximal (oder mit proximaler Komponente)
Distale TVT: Antikoagulation vs. klinische Überwachung

Leitlinien legen nahe, dass ausgewählte Patienten mit isolierter distaler TVT möglicherweise keine Antikoagulationstherapie benötigen.

 

Eine Antikoagulationstherapie sollte eingeleitet werden, wenn:

  • der Patient an Krebs erkrankt ist: aktiv oder innerhalb der letzten 6 Monate diagnostiziert. (ESC 2019)
  • beim Patienten ein hohes Risiko für ein VTE-Rezidiv besteht.* (ESC 2022)

 

Eine Antikoagulation sollte bei Patienten ohne erhöhtes Blutungsrisiko und mit günstigem Nutzen-Risiko-Verhältnis nachdrücklich erwogen werden, bis eine weitere Nachsorge und Abklärung erfolgen kann.

 

Wird keine Antikoagulationstherapie durchgeführt, sollte eine strikte klinische Überwachung erfolgen.  Die klinische Überwachung umfasst serielle Kontrollen auf eine Thrombusausdehnung in das proximale Venensystem oder in dessen Nähe.  Die Antikoagulation sollte umgehend begonnen werden, wenn der Thrombus 3-5 cm von der proximalen Einmündung entfernt liegt und/oder 5 cm oder mehr in der Länge misst. (ESC 2022, CHEST 2021)

 

 

*Risikofaktoren für eine rezidivierende oder fortschreitende VTE sind Hospitalisierung oder eingeschränkte Mobilität, aktive Krebserkrankung (insbesondere bei Metastasierung oder unter Chemotherapie), Schwangerschaft, Fehlen reversibler VTE-Risikofaktoren und/oder geringe kardiopulmonale Reserve. (ESC 2022, CHEST 2021)

Select one option:

  • Distale TVT: Antikoagulation einleiten.
  • Distale TVT: Klinische Überwachung einleiten.
Verdacht auf TVT (nicht radiologisch bestätigt)
Verdacht auf TVT: Ist der D-Dimer-Test positiv?

Einen Assay mit mittlerer oder hoher Sensitivität verwenden.

Select one option:

  • Nein: TVT unwahrscheinlich.
  • Ja
Ist eine Venensonographie verfügbar?

Select one option:

  • Nein: Antikoagulation bis zum Abschluss der radiologischen Untersuchung durchführen.
  • Ja
Ist die Sonographie positiv für eine TVT?

Select one option:

  • Nein: Alternative Diagnose suchen.
  • Ja
Wie ist die Anatomie der TVT?

Die Leitlinien legen nahe, dass ausgewählte Patienten mit isolierter distaler TVT möglicherweise keine Antikoagulationstherapie benötigen.

 

Eine Antikoagulationstherapie sollte begonnen werden, wenn:

  • der Patient an Krebs leidet: aktiv oder innerhalb der letzten 6 Monate diagnostiziert. (ESC 2019)
  • der Patient ein hohes Risiko für ein VTE-Rezidiv aufweist.* (ESC 2022)

 

Eine Antikoagulation sollte bei Patienten ohne erhöhtes Blutungsrisiko und mit günstigem Nutzen-Risiko-Verhältnis nachdrücklich erwogen werden, bis weitere Nachsorge und Abklärung abgeschlossen werden können.

 

Wird keine Antikoagulationstherapie eingeleitet, sollte eine engmaschige klinische Überwachung erfolgen.  Die klinische Überwachung umfasst serielle Kontrollen hinsichtlich einer Thrombusausdehnung in das proximale Venensystem oder in dessen Nähe.  Eine Antikoagulation sollte umgehend begonnen werden, wenn sich der Thrombus innerhalb von 3-5 cm der proximalen Übergangsstelle befindet und/oder 5 cm oder länger ist. (ESC 2022, CHEST 2021)

 

*Bei Beteiligung der Beckenvenen (V. iliaca externa) ist eine CT von Abdomen/Becken mit Kontrastmittel zur Beurteilung eines zentralen Thrombus nachdrücklich zu erwägen.  Kann der Patient kein Kontrastmittel erhalten, ist eine CT ohne Kontrastmittel besser als keine CT.

 

 

Select one option:

  • Proximale TVT oder proximale Komponente: Antikoagulation laut Leitlinien empfohlen.
  • Distale TVT: Antikoagulation erwünscht.
  • Distale TVT: Antikoagulation nicht gewünscht. Klinische Überwachung durchführen.
Verdacht auf Lungenembolie (nicht radiologisch bestätigt)
Ist eine CTA verfügbar?

Select one option:

  • Nein
  • Ja
Verdacht auf LE: Ist der D-Dimer-Test positiv?

Einen Assay mit mittlerer oder hoher Sensitivität verwenden.

Select one option:

  • Nein: LE unwahrscheinlich.
  • Ja: Antikoagulation bis zum Abschluss der radiologischen Untersuchung.
Liegt bei dem Patienten eine LE vor?

*Bei hohem klinischem Verdacht auf LE, jedoch negativer CT, ist eine Konsultation des Gefäßspezialisten in Erwägung zu ziehen.

 

Select one option:

  • Nein: Nach einer alternativen Diagnose suchen.
  • Ja
Radiologisch bestätigte Lungenembolie
Liegt bei dem Patienten eine massive, submassive oder Niedrigrisiko-Lungenembolie vor?

Kriterien für eine Hochrisiko-LE (massiv):

  • Anhaltende Hypotonie (systolischer Blutdruck < 90 mmHg über ≥ 15 Minuten oder Notwendigkeit einer inotropen Unterstützung) *ODER*
  • Pulslosigkeit *ODER*
  • Anhaltende HF < 40 BPM mit Anzeichen/Symptomen eines Schocks

 

Kriterien für eine LE mit intermediärem Risiko (submassiv):

  • Systolischer Blutdruck > 90 mmHg und RV-Dysfunktion oder Myokardnekrose, definiert durch das Vorliegen EINES der folgenden Kriterien:
    • RV/LV-Verhältnis > 0,9  *ODER*  systolische RV-Dysfunktion in der Echokardiographie oder CT
    • BNP-Erhöhung (> 90 pg/mL)  *ODER*  Erhöhung des N-terminalen pro-BNP (> 500 pg/mL)
    • EKG-Veränderungen  *ODER*  positives Troponin (Troponin I > 0,4 ng/mL oder Troponin T > 0,1 ng/mL)

 

Kriterien für eine Niedrigrisiko-LE:

  • Der Patient erfüllt die obigen Kriterien nicht (normoton, keine Hinweise auf eine Rechtsherzbelastung, normale Biomarker.)

 

BNP steht für Brain Natriuretic Peptide (B-Typ-natriuretisches Peptid); BP, Blutdruck; BPM, Schläge pro Minute; CT, Computertomographie; ECHO, Echokardiogramm; EKG, Elektrokardiographie; LV, linksventrikulär; und RV, rechtsventrikulär. (AHA 2013, Am J Respir Crit Care Med 2018)

Select one option:

  • Lungenembolie mit niedrigem Risiko
  • LE mit intermediärem Risiko (submassiv)
  • Hochrisiko-LE (massiv): Stabilisieren und Verlegung zu einem Intensivmediziner und/oder Gefäßspezialisten. Antikoagulation nach Vorgabe des übernehmenden Arztes.
Liegt beim Patienten eine SUBSEGMENTALE Lungenembolie (und keine andere VTE) vor?

Select one option:

  • Nein
  • Ja
Subsegmentale LE und LE mit niedrigem Risiko

Leitlinien legen nahe, dass ausgewählte Patienten mit isolierter subsegmentaler LE (ohne proximale TVT) möglicherweise keine Antikoagulationstherapie benötigen.

 

Eine Antikoagulationstherapie sollte eingeleitet werden, wenn:

  • der Patient an Krebs erkrankt ist: aktiv oder innerhalb der letzten 6 Monate diagnostiziert. (ESC 2019)
  • der Patient ein hohes Risiko für ein VTE-Rezidiv hat.* (CHEST 2021)

 

Eine Antikoagulation sollte bei Patienten ohne erhöhtes Blutungsrisiko und mit günstigem Nutzen-Risiko-Verhältnis nachdrücklich erwogen werden, bis weitere Nachsorge und Abklärung abgeschlossen werden können.

 

Wird keine Antikoagulationstherapie eingeleitet (nach Rücksprache mit einem Gefäß- oder Hämatologie-Spezialisten), sollte eine strenge klinische Überwachung erfolgen.  Die klinische Überwachung umfasst serielle venöse Ultraschalluntersuchungen wöchentlich über 2 Wochen sowie (Ultraschall oder CT) bei Symptomverschlechterung.

 

 

*Risikofaktoren für eine rezidivierende oder fortschreitende VTE sind: Hospitalisierung oder eingeschränkte Mobilität, aktive Krebserkrankung (insbesondere bei Metastasierung oder unter Chemotherapie), Schwangerschaft, Fehlen reversibler VTE-Risikofaktoren und/oder geringe kardiopulmonale Reserve. (CHEST 2021)

 

Select one option:

  • Antikoagulationstherapie einleiten.
  • Klinische Überwachung einleiten.
Entscheidungsbaum zur Antikoagulation
Hat der Patient ein hohes Blutungsrisiko?

Zu berücksichtigende Blutungsrisikofaktoren:

  • Gleichzeitige Einnahme von NSAR oder anderen Thrombozytenaggregationshemmern
  • Hämorrhagischer Schlaganfall, intrakranielle Blutung oder erhebliche Blutung in der Anamnese
  • Kürzlich aufgetretene gastrointestinale Ulzeration
  • Aktive maligne Neoplasien mit Blutungsrisiko
  • Vaskuläre Aneurysmen in der Anamnese
  • Koagulopathien/Blutungsstörungen in der Anamnese
  • Unkontrollierte Hypertonie (systolischer Blutdruck > 160 mmHg)
  • Starker Alkoholkonsum oder Ösophagusvarizen
  • Akutes Leber- oder Nierenversagen
  • Kürzliches Trauma oder kürzliche Operation

 

Diese Faktoren stellen eine Auswahl von Blutungsrisikofaktoren aus validierten Instrumenten und der Primärliteratur dar.

 

Select one option:

  • Nein
  • Ja - erfordert Beginn der Antikoagulation im stationären Setting
Ambulante Behandlung: Ist eine Antikoagulation KONTRAINDIZIERT?

Antikoagulanzien NICHT verabreichen, wenn eine der folgenden ABSOLUTEN Kontraindikationen vorliegt:

  • Aktuelle aktive Blutung
  • Große Operation in den letzten 7 Tagen
  • Intrakranielle Blutung in den letzten 30 Tagen
  • Thrombozytenzahl < 25 000

 

Von einer Antikoagulation wird bei Vorliegen der folgenden RELATIVEN Kontraindikationen dringend abgeraten:*

  • Intrakranieller oder intraspinaler Tumor
  • Aortendissektion
  • Gastrointestinale Blutung in den letzten 7 Tagen
  • Thrombozytenzahl < 50 000

 

*In dieser Situation muss der Kliniker Nutzen und Risiken im Einzelfall abwägen.

Select one option:

  • Nein
  • Ja: Gefäßspezialisten konsultieren. Der Patient kommt möglicherweise für einen VCI-Filter in Frage.
Ambulante Behandlung: Beträgt die CrCl < 30 ml/min?

Select one option:

  • Nein
  • Ja
Ambulante Behandlung: Beträgt die CrCl < 15 mL/min *oder* befindet sich der Patient in Dialysebehandlung (HD oder PD)?

HD = Hämodialyse.  PD = Peritonealdialyse.

Select one option:

  • Nein
  • Ja
Ambulante Behandlung: Liegt eine KONTRAINDIKATION für eine Therapie mit direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) vor?

DOAK-Kontraindikationen umfassen das gleichzeitige Vorliegen von:

  • Mechanischer Herzklappe
  • Antiphospholipid-Syndrom
  • Schwangerschaft oder Stillzeit
  • Schwerer Leberfunktionsstörung (Child-Turcotte-Pugh-Klasse C)
  • Neuraxialer Anästhesie oder Spinalpunktion
  • Z. n. bariatrischer Operation (ISTH 2021)
  • Arzneimittelinteraktion mit starken CYP-Induktoren, CYP-Inhibitoren, starken PGP-Inhibitoren (z. B. Rifampicin, Carbamazepin, Phenytoin, Johanniskraut, Ketoconazol, Itraconazol, Ritonavir usw.) oder BTK-Inhibitoren bei Krebserkrankungen (Ibrutinib, Acalabrutinib, Zanubrutinib oder Pirtobrutinib.)  ** Zur Identifizierung weiterer potenzieller Arzneimittelinteraktionen die Apotheke konsultieren.  Die FDA-Kennzeichnung kann bei einigen Arzneimittelinteraktionen eine Dosisanpassung nahelegen.   Dosisanpassungen bei Arzneimittelinteraktionen werden bei VTE im Allgemeinen nicht empfohlen.  Ein alternatives Präparat in Betracht ziehen.**

Select one option:

  • Nein
  • Ja
Stationäre Behandlung: Ist eine Antikoagulation KONTRAINDIZIERT?

Antikoagulanzien NICHT verabreichen, wenn eine der folgenden ABSOLUTEN Kontraindikationen vorliegt:

  • Aktuelle aktive Blutung
  • Große Operation in den letzten 7 Tagen
  • Intrakranielle Blutung in den letzten 30 Tagen
  • Thrombozytenzahl < 25 000

 

Von einer Antikoagulation wird bei Vorliegen der folgenden RELATIVEN Kontraindikationen dringend abgeraten:*

  • Intrakranieller oder intraspinaler Tumor
  • Aortendissektion
  • Gastrointestinale Blutung in den letzten 7 Tagen
  • Thrombozytenzahl < 50 000

 

*In dieser Situation muss der Kliniker Nutzen und Risiken im Einzelfall abwägen.

Select one option:

  • Nein
  • Ja: Gefäßspezialisten konsultieren. Der Patient kommt möglicherweise für einen VCI-Filter in Frage.
Stationäre Behandlung: Beträgt die Kreatinin-Clearance (CrCl) < 30 ml/min?

Select one option:

  • Nein
  • Ja
Stationäre Behandlung: Beträgt die CrCl < 15 ml/min oder ist der Patient dialysepflichtig (HD oder PD)?

HD = Hämodialyse.  PD = Peritonealdialyse.

Select one option:

  • Nein
  • Ja
Stationäre Behandlung: Besteht beim Patienten eine KONTRAINDIKATION für eine Therapie mit direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK)?

DOAK-Kontraindikationen umfassen das gleichzeitige Vorliegen von:

  • Mechanischer Herzklappe
  • Antiphospholipid-Syndrom
  • Schwangerschaft oder Stillzeit
  • Schwerer Leberfunktionsstörung (Child-Turcotte-Pugh-Klasse C)
  • Neuraxialer Anästhesie oder Spinalpunktion
  • Z. n. bariatrischer Operation (ISTH 2021)
  • Arzneimittelinteraktion mit starken CYP-Induktoren, CYP-Inhibitoren, starken PGP-Inhibitoren (z. B. Rifampicin, Carbamazepin, Phenytoin, Johanniskraut, Ketoconazol, Itraconazol, Ritonavir usw.) oder BTK-Inhibitoren bei Krebserkrankungen (Ibrutinib, Acalabrutinib, Zanubrutinib oder Pirtobrutinib.)  ** Zur Identifizierung weiterer potenzieller Arzneimittelinteraktionen die Apotheke konsultieren.  Die FDA-Kennzeichnung kann bei einigen Arzneimittelinteraktionen eine Dosisanpassung nahelegen.   Dosisanpassungen bei Arzneimittelinteraktionen werden bei VTE im Allgemeinen nicht empfohlen.  Ein alternatives Präparat in Betracht ziehen.**

Select one option:

  • Nein
  • Ja
Management
Antikoagulationstherapie auswählen: ambulant bei CrCl > 30 mL/min

Eine DOAC-Therapie (Apixaban & Rivaroxaban) wird bei den meisten Patienten gegenüber Warfarin + Enoxaparin bevorzugt.  

Ausschlüsse: Schwangerschaft, Stillzeit, künstliche Herzklappen, Antiphospholipid-Syndrom und ausgewählte Arzneimittelwechselwirkungen.

 

Enoxaparin ist bei Alpha-Gal-Syndrom (Schweinefleischprodukt) und bei anamnestisch bekannter heparininduzierter Thrombozytopenie kontraindiziert.

 

Bei Patienten mit Krebserkrankung werden gemäß den NCCN-Leitlinien DOAC oder NMH gegenüber einer Therapie mit NMH + Warfarin bevorzugt (außer bei Patienten unter BTK-Inhibitoren wie Ibrutinib, Acalabrutinib, Zanubrutinib oder Pirtobrutinib).  Bei luminalen gastrointestinalen Tumoren ist die Verwendung von Apixaban aufgrund geringerer gastrointestinaler Blutungsraten zu erwägen.

 

Eine Dabigatran-Therapie erfordert vor Beginn 5-10 Tage einer parenteralen Therapie und ist für die initiale ambulante Behandlung suboptimal.

 

Die Anwendung von Warfarin erfordert eine gleichzeitige parenterale Überbrückung mit Enoxaparin.  Der Ziel-INR liegt bei 2,0-3,0, sofern keine zwingende Indikation für einen höheren Zielwert besteht.

 

Bei Fragen zur Dosierung und/oder Auswahl von Antikoagulanzien ist die Apotheke zu konsultieren.

 

 

Select all that apply:

  • Apixaban 10 mg p.o. zweimal täglich (Initialdosis über 7 Tage), anschließend Reduktion auf 5 mg p.o. zweimal täglich
  • Rivaroxaban 15 mg p.o. zweimal täglich (Initialdosis für 21 Tage), danach Reduktion auf 20 mg täglich mit einer Mahlzeit
  • Warfarin 2,5 mg p.o. täglich (zusätzlich Enoxaparin)
  • Warfarin 5 mg p.o. täglich (zusätzlich Enoxaparin)
  • Enoxaparin 1 mg/kg s.c. alle 12 Stunden (max. Gewicht = 150 kg)
  • Enoxaparin 1,5 mg/kg alle 24 Stunden (max. Gewicht = 100 kg)
Antikoagulationstherapie auswählen: Ambulant bei CrCl 15-30 mL/min

Eine DOAK-Therapie (Apixaban & Rivaroxaban) wird bei den meisten Patienten gegenüber Warfarin + Enoxaparin bevorzugt.  

Ausschlüsse: Schwangerschaft, Stillzeit, künstliche Herzklappen, Antiphospholipid-Syndrom und ausgewählte Arzneimittelwechselwirkungen.

 

Enoxaparin ist bei Alpha-Gal-Syndrom (Schweinefleischprodukt) und bei Heparin-induzierter Thrombozytopenie in der Anamnese kontraindiziert.

 

Bei Patienten mit Krebs werden gemäß NCCN-Leitlinien DOAK oder NMH gegenüber NMH + Warfarin bevorzugt (außer bei Patienten unter BTK-Inhibitoren wie Ibrutinib, Acalabrutinib, Zanubrutinib oder Pirtobrutinib.)  Bei gastrointestinalen Lumenkarzinomen sollte aufgrund geringerer Raten gastrointestinaler Blutungen die Anwendung von Apixaban erwogen werden.

 

Eine Dabigatran-Therapie erfordert vor Beginn 5-10 Tage parenterale Therapie und ist für die initiale ambulante Behandlung suboptimal.

 

Die Anwendung von Warfarin erfordert eine begleitende parenterale Überbrückung mit Enoxaparin.  Der Ziel-INR liegt bei 2,0-3,0, sofern keine zwingende Indikation für einen höheren Zielwert besteht.

 

Die DOAK-Therapie wird für diese Indikation nicht dosisreduziert.  Bei Fragen zu Dosierung und/oder Auswahl des Antikoagulans die Apotheke konsultieren.

 

 

Select all that apply:

  • Apixaban 10mg p.o. zweimal täglich (Initialdosis x 7 Tage), danach Reduktion auf 5mg p.o. zweimal täglich
  • Rivaroxaban 15 mg p.o. zweimal täglich (Initialdosis für 21 Tage), danach Reduktion auf 20 mg täglich mit einer Mahlzeit
  • Enoxaparin 1 mg/kg s.c. alle 24 Stunden (max. Gewicht = 150 kg)
  • Warfarin 2,5 mg p.o. täglich *UND* Enoxaparin 1 mg/kg s.c. alle 24 Stunden (max. Gewicht = 150 kg)
  • Warfarin 5 mg p.o. täglich *UND* Enoxaparin 1 mg/kg s.c. alle 24 Stunden (max. Gewicht = 150 kg)
Antikoagulationstherapie auswählen: ambulant bei CrCl < 15 mL/min *oder* unter Dialyse

Anhand der verfügbaren Daten und der Verschreibungspraxis kann eine DOAC-Therapie als Antikoagulationstherapie in Betracht gezogen werden.  

Apixaban ist derzeit am besten untersucht und weist im Vergleich zu Warfarin möglicherweise niedrigere Raten rezidivierender VTE sowie schwerer & klinisch relevanter nicht schwerer Blutungen auf.  (Cohen 2022, Ellenbogen 2022, Wetmore 2022)

 

Apixaban-Dosierung: 

Es ist derzeit unklar, ob die Apixaban-Aufsättigungsdosierung (d. h. 10 mg p.o. 2x täglich x 7 Tage) angewendet oder zugunsten der Apixaban-Dosierung von 5 mg p.o. 2x täglich ausgelassen werden sollte.  

Das individuelle Nutzen-Risiko-Verhältnis des Patienten ist abzuwägen und eine partizipative Entscheidungsfindung anzuwenden.

 

Warfarin als Alternative:  

Der Beginn einer Warfarin-Therapie erfordert eine stationäre Aufnahme zur gleichzeitigen Heparin-Überbrückungstherapie.

Der Ziel-INR liegt bei 2,0-3,0, sofern keine zwingende Indikation für einen höheren Zielwert besteht.

Heparin ist bei Alpha-Gal-Syndrom (Schweinefleischprodukt) und bei anamnestisch bekannter heparininduzierter Thrombozytopenie kontraindiziert.

 

Bei Fragen zur Dosierung und/oder Auswahl von Antikoagulanzien ist die Apotheke zu konsultieren.

 

 

Select one option:

  • Apixaban 10mg p.o. zweimal täglich (Initialdosis x 7 Tage), danach Reduktion auf 5mg p.o. zweimal täglich
  • Apixaban 5 mg p.o. zweimal täglich (Initialdosis weglassen)
  • Stationäre Aufnahme zur Einleitung der Antikoagulation
Antikoagulationstherapie auswählen: Stationär bei CrCl > 30 mL/min

DOAK (Apixaban & Rivaroxaban) werden bei den meisten Patienten gegenüber Warfarin + Enoxaparin bevorzugt.  

Ausschlusskriterien: Schwangerschaft, Stillzeit, künstliche Herzklappen, Antiphospholipid-Syndrom und ausgewählte Arzneimittelwechselwirkungen.

 

Heparin und Enoxaparin sind kontraindiziert bei Alpha-Gal-Syndrom (Schweineprodukt) und bei anamnestisch bekannter Heparin-induzierter Thrombozytopenie.

 

Bei Patienten mit Krebserkrankung werden gemäß den NCCN-Leitlinien DOAK oder NMH gegenüber einer Therapie mit NMH + Warfarin bevorzugt (außer bei Patienten unter BTK-Inhibitoren wie Ibrutinib, Acalabrutinib, Zanubrutinib oder Pirtobrutinib.)  Bei gastrointestinalen Luminaltumoren ist wegen der geringeren Rate gastrointestinaler Blutungen der Einsatz von Apixaban zu erwägen.

 

Die Dabigatran-Therapie erfordert vor Beginn eine 5-10-tägige parenterale Therapie und ist für die initiale ambulante Behandlung suboptimal.

 

Die Anwendung von Warfarin erfordert eine gleichzeitige parenterale Überbrückung mit Enoxaparin.  Der INR-Zielbereich beträgt 2,0-3,0, sofern keine zwingende Indikation für einen höheren Zielwert besteht.

 

Bei Fragen zu Dosierung und/oder Auswahl von Antikoagulanzien ist die Pharmazie zu konsultieren.

 

 

Select all that apply:

  • Apixaban 10mg p.o. zweimal täglich (Initialdosis x 7 Tage), anschließend Reduktion auf 5mg p.o. zweimal täglich
  • Rivaroxaban 15 mg p.o. zweimal täglich (Initialdosis für 21 Tage), danach Reduktion auf 20 mg täglich zusammen mit einer Mahlzeit
  • Enoxaparin 1 mg/kg s.c. alle 12 Stunden (max. Gewicht = 150 kg)
  • Enoxaparin 1,5 mg/kg alle 24 Stunden (max. Gewicht = 100 kg)
  • Unfraktioniertes Heparin gemäß Protokoll
  • Warfarin 5 mg p.o. täglich (zusätzlich Enoxaparin oder UFH)
  • Warfarin 2,5mg p.o. täglich (zusätzlich Enoxaparin oder UFH)
Antikoagulationstherapie auswählen: stationär bei CrCl 15-30 mL/min

Eine DOAC-Therapie (Apixaban & Rivaroxaban) wird bei den meisten Patienten gegenüber Warfarin + Enoxaparin bevorzugt.  

Ausschlüsse: Schwangerschaft, Stillzeit, künstliche Herzklappen, Antiphospholipid-Syndrom und ausgewählte Arzneimittelwechselwirkungen.

 

Heparin und Enoxaparin sind bei Alpha-Gal-Syndrom (Schweinefleischprodukt) und bei anamnestisch bekannter heparininduzierter Thrombozytopenie kontraindiziert.

 

Bei Patienten mit Krebserkrankung werden gemäß den NCCN-Leitlinien DOAC oder NMH gegenüber einer Therapie mit NMH + Warfarin bevorzugt (außer bei Patienten unter BTK-Inhibitoren wie Ibrutinib, Acalabrutinib, Zanubrutinib oder Pirtobrutinib).   Bei luminalen gastrointestinalen Tumoren ist die Verwendung von Apixaban aufgrund geringerer gastrointestinaler Blutungsraten zu erwägen.

 

Eine Dabigatran-Therapie erfordert vor Beginn 5-10 Tage einer parenteralen Therapie und ist für die initiale ambulante Behandlung suboptimal.

 

Die Anwendung von Warfarin erfordert eine gleichzeitige parenterale Überbrückung mit Enoxaparin.  Der Ziel-INR liegt bei 2,0-3,0, sofern keine zwingende Indikation für einen höheren Zielwert besteht.

 

Die DOAC-Therapie wird für diese Indikation nicht dosisreduziert. Bei Fragen zur Dosierung und/oder Auswahl von Antikoagulanzien ist die Apotheke zu konsultieren.

 

 

Select all that apply:

  • Apixaban 10 mg p.o. zweimal täglich (Initialdosis über 7 Tage), anschließend Reduktion auf 5 mg p.o. zweimal täglich
  • Rivaroxaban 15 mg p.o. zweimal täglich (Initialdosis x 21 Tage), danach Reduktion auf 20 mg täglich zu einer Mahlzeit
  • Enoxaparin 1 mg/kg s.c. alle 24 Stunden (max. Gewicht = 150 kg)
  • Unfraktioniertes Heparin gemäß Protokoll
  • Warfarin 2,5 mg p.o. täglich (zusätzlich Enoxaparin oder UFH)
  • Warfarin 5 mg p.o. täglich (zusätzlich Enoxaparin oder UFH)
Antikoagulationstherapie auswählen: Stationär bei CrCl < 15 mL/min *oder* unter Dialyse

Anhand der verfügbaren Daten und der Verordnungspraxis kann eine DOAK-Therapie als Option für die Antikoagulation in Betracht gezogen werden.  

Apixaban ist derzeit am besten untersucht und weist möglicherweise geringere Raten rezidivierender VTE sowie schwerer und klinisch relevanter nicht schwerer Blutungen auf als Warfarin.  (Cohen 2022, Ellenbogen 2022, Wetmore 2022)

 

Apixaban-Dosierung: 

Derzeit ist unklar, ob die Apixaban-Initialdosierung (d. h. 10mg p.o. 2-mal täglich über 7 Tage) angewendet oder zugunsten der Apixaban-Dosierung von 5mg p.o. 2-mal täglich verzichtet werden sollte.  

Das individuelle Nutzen-Risiko-Verhältnis des Patienten abwägen und eine partizipative Entscheidungsfindung anwenden.

 

Alternative Warfarin:  

Der Beginn einer Warfarin-Therapie erfordert eine stationäre Aufnahme mit gleichzeitiger überbrückender Heparin-Therapie (Bridging).

Der INR-Zielwert beträgt 2,0-3,0, sofern keine zwingende Indikation für einen höheren Zielwert vorliegt.

Heparin ist bei Alpha-Gal-Syndrom (Schweinefleischprodukt) und bei heparininduzierter Thrombozytopenie in der Anamnese kontraindiziert.

 

Bei Fragen zur Dosierung und/oder Auswahl von Antikoagulanzien die Apotheke konsultieren.

 

Select all that apply:

  • Apixaban 10mg p.o. 2-mal täglich (Aufsättigungsdosis x 7 Tage), anschließend Reduktion auf 5mg p.o. 2-mal täglich
  • Apixaban 5 mg p.o. zweimal täglich (Initialdosis auslassen)
  • Warfarin 2,5 mg p.o. täglich *UND* unfraktioniertes Heparin gemäß Protokoll
  • Warfarin 5 mg p.o. täglich *UND* unfraktioniertes Heparin gemäß Protokoll
Antikoagulationstherapie auswählen: ambulant mit CrCl > 30 mL/min bei kontraindiziertem DOAK

Die DOAK-Therapie (Apixaban & Rivaroxaban) ist kontraindiziert bei Schwangerschaft, Stillzeit, künstlichen Herzklappen, Antiphospholipid-Syndrom, bariatrischer Operation in der Anamnese und bestimmten Arzneimittelwechselwirkungen.

 

Enoxaparin ist kontraindiziert bei Alpha-Gal-Syndrom (Schweinefleischprodukt) und bei Heparin-induzierter Thrombozytopenie in der Anamnese.

 

Bei Patienten mit Krebserkrankung wird NMH gemäß den NCCN-Leitlinien. gegenüber einer Therapie mit NMH + Warfarin bevorzugt.  

 

Die Anwendung von Warfarin erfordert eine gleichzeitige parenterale Überbrückung mit Enoxaparin.  Der INR-Zielwert beträgt 2,0-3,0, sofern keine zwingende Indikation für einen höheren Zielwert vorliegt.

 

Bei Fragen zur Dosierung und/oder Auswahl von Antikoagulanzien die Apotheke konsultieren.

 

 

Select all that apply:

  • Warfarin 2,5mg p.o. täglich (Enoxaparin hinzufügen)
  • Warfarin 5 mg p.o. täglich (zusätzlich Enoxaparin)
  • Enoxaparin 1 mg/kg s.c. alle 12 Stunden (max. Gewicht = 150 kg)
  • Enoxaparin 1,5mg/kg alle 24 Stunden (max. Gewicht = 100kg)
Antikoagulationstherapie auswählen: ambulant bei CrCl 15-30 mL/min mit Kontraindikation für DOAK

Die DOAK-Therapie (Apixaban & Rivaroxaban) ist kontraindiziert bei Schwangerschaft, Stillzeit, künstlichen Herzklappen, Antiphospholipid-Syndrom, bariatrischer Operation in der Anamnese und bestimmten Arzneimittelinteraktionen.

 

Enoxaparin ist kontraindiziert beim Alpha-Gal-Syndrom (Schweinefleischprodukt) und bei heparininduzierter Thrombozytopenie in der Anamnese.

 

Bei Patienten mit Krebserkrankung wird NMH gegenüber einer Therapie mit NMH + Warfarin bevorzugt, gemäß NCCN-Leitlinien.  

 

Die Anwendung von Warfarin erfordert eine gleichzeitige parenterale Überbrückung mit Enoxaparin.  Der Ziel-INR liegt bei 2,0-3,0, sofern keine zwingende Indikation für einen höheren Zielwert besteht.

 

Bei Fragen zur Dosierung und/oder Auswahl von Antikoagulanzien die Apotheke konsultieren.

 

 

Select all that apply:

  • Enoxaparin 1 mg/kg s.c. alle 24 Stunden (max. Gewicht = 150 kg)
  • Warfarin 2,5 mg p.o. täglich *UND* Enoxaparin 1 mg/kg s.c. alle 24 Stunden (max. Gewicht = 150 kg)
  • Warfarin 5 mg p.o. täglich *UND* Enoxaparin 1 mg/kg s.c. alle 24 Stunden (max. Gewicht = 150 kg)
Antikoagulationstherapie auswählen: Stationär bei CrCl > 30 mL/min bei Kontraindikation für DOAK

Eine DOAK-Therapie (Apixaban & Rivaroxaban) ist bei Schwangerschaft, Stillzeit, künstlichen Herzklappen, Antiphospholipid-Syndrom, bariatrischer Operation in der Anamnese und bestimmten Arzneimittelwechselwirkungen kontraindiziert.

 

Heparin und Enoxaparin sind bei Alpha-Gal-Syndrom (Schweineprodukt) und anamnestisch bekannter Heparin-induzierter Thrombozytopenie kontraindiziert .

 

Bei Patienten mit Krebserkrankung wird NMH gemäß den NCCN-Leitlinien. einer Therapie mit NMH + Warfarin vorgezogen.  

 

Die Anwendung von Warfarin erfordert eine gleichzeitige parenterale Überbrückung mit Enoxaparin.  Der Ziel-INR liegt bei 2,0-3,0, sofern keine zwingende Indikation für einen höheren Zielwert besteht.

 

Bei Fragen zu Dosierung und/oder Auswahl von Antikoagulanzien ist die Apotheke zu konsultieren.

 

 

Select all that apply:

  • Warfarin 2,5mg p.o. täglich (mit Enoxaparin oder UFH)
  • Warfarin 5 mg p.o. täglich (mit Enoxaparin oder UFH)
  • Enoxaparin 1 mg/kg s.c. alle 12 Stunden (max. Gewicht = 150 kg)
  • Enoxaparin 1,5 mg/kg alle 24 Stunden (max. Gewicht = 100 kg)
  • Unfraktioniertes Heparin gemäß Protokoll
  • Pharmazeutisches Konsil zur Auswahl des Antikoagulans
Antikoagulationstherapie auswählen: Stationär mit CrCl 15-30 mL/min bei Kontraindikation für DOAK

Eine DOAK-Therapie (Apixaban & Rivaroxaban) ist kontraindiziert bei Schwangerschaft, Stillzeit, künstlichen Herzklappen, Antiphospholipid-Syndrom, Z. n. bariatrischer Operation und bestimmten Arzneimittelinteraktionen.

 

Heparin und Enoxaparin sind kontraindiziert bei Alpha-Gal-Syndrom (Schweinefleischprodukt) und bei heparininduzierter Thrombozytopenie in der Anamnese.

 

Bei Patienten mit Krebserkrankung wird gemäß den NCCN-Leitlinien LMWH gegenüber einer Therapie mit LMWH + Warfarin bevorzugt.  

 

Die Anwendung von Warfarin erfordert eine gleichzeitige parenterale Überbrückung mit Enoxaparin.  Der Ziel-INR liegt bei 2,0-3,0, sofern keine zwingende Indikation für einen höheren Zielwert vorliegt.

 

Bei Fragen zur Dosierung und/oder Auswahl von Antikoagulanzien die Apotheke konsultieren.

 

 

Select all that apply:

  • Enoxaparin 1 mg/kg s.c. alle 24 Stunden (max. Gewicht = 150 kg)
  • Unfraktioniertes Heparin gemäß Protokoll
  • Warfarin 2,5 mg p.o. täglich (mit Enoxaparin oder UFH)
  • Warfarin 5 mg p.o. täglich (mit Enoxaparin oder UFH)
Antikoagulationstherapie auswählen: Stationär mit CrCl < 15 mL/min *oder* unter Dialyse bei Kontraindikation für DOAK

Die DOAK-Therapie (Apixaban) ist kontraindiziert bei Schwangerschaft, Stillzeit, künstlichen Herzklappen, Antiphospholipid-Syndrom, bariatrischer Operation in der Anamnese und bestimmten Arzneimittelwechselwirkungen.

 

Warfarin-Therapie:  

Der Beginn einer Warfarin-Therapie erfordert eine stationäre Aufnahme mit gleichzeitiger Heparin-Überbrückungstherapie.

Der INR-Zielwert beträgt 2,0-3,0, sofern keine zwingende Indikation für einen höheren Zielwert vorliegt.

Heparin ist kontraindiziert bei Alpha-Gal-Syndrom (Schweinefleischprodukt) und bei Heparin-induzierter Thrombozytopenie in der Anamnese.

 

Bei Fragen zur Dosierung und/oder Auswahl von Antikoagulanzien die Apotheke konsultieren.

 

 

Select all that apply:

  • Warfarin 2,5mg p.o. täglich (zusätzlich Heparin)
  • Warfarin 5 mg p.o. täglich (Heparin ergänzen)
  • Unfraktioniertes Heparin gemäß Protokoll
  • Apothekenkonsil zur Auswahl des Antikoagulans
Ambulant: Nichtpharmakologische Maßnahmen festlegen

Select all that apply:

  • Konsil vor Entlassung: Sozialdienst oder Versorgungsplanung
  • Konsil vor Entlassung: Apotheke
  • Nachsorge nach der Entlassung: internistische Untersuchung innerhalb von 24-48 Stunden (LE)
  • Nachsorge nach der Entlassung: Internistische Untersuchung innerhalb von 24-72 Stunden (TVT)
  • Ambulante radiologische Bestätigung: Thorax-CT so bald wie möglich planen/durchführen
  • Ambulante radiologische Bestätigung: Venöse Ultraschalluntersuchung (beidseits) umgehend terminieren/durchführen
  • Ambulante radiologische Bestätigung: Venöse Ultraschalluntersuchung zur Verlaufsbeurteilung der distalen TVT terminieren (3-7 Tage)
  • Ambulante radiologische Bestätigung: Transthorakale Echokardiographie vereinbaren/durchführen
  • Ambulantes Konsil: Gefäßspezialist (Gefäßchirurgie oder Gefäßkardiologie)
  • Ambulantes Konsil: Hämatologie
  • Kompressionsstrümpfe anlegen
  • Zurückgestellt
Stationär: Nichtmedikamentöse Maßnahmen festlegen

Select all that apply:

  • Radiologische Bestätigung: Thorax-CT planen/durchführen
  • Radiologische Bestätigung: Venensonographie (beidseits) vereinbaren/durchführen
  • Radiologische Bestätigung: Transthorakale Echokardiografie planen/durchführen
  • Stationäre Versorgung: Sauerstoffgabe zur Aufrechterhaltung einer 02-Sättigung > 90%
  • Stationäre Versorgung: Pflegerische Beurteilung alle 1 Stunde (hohes LE- oder Blutungsrisiko)
  • Stationäre Versorgung: Sequenzielle Kompressionsgeräte anlegen (bei TVT kontraindiziert)
  • Stationäre Versorgung: Kompressionsstrümpfe anlegen
  • Konsil: Gefäßspezialist (Gefäßchirurgie oder Gefäßkardiologie)
  • Konsil: Hämatologie
  • Konsil: Innere Medizin
  • Konsil: Sozialdienst oder Versorgungsplanung
  • Konsil: Pharmazie
  • Zurückgestellt
HinweiseTitel nicht sichtbar
Alter

Select one option:

  • ≤ 80 Jahre
  • > 80 Jahre
Krebserkrankung in der Anamnese

Select one option:

  • Nein
  • Ja
Chronische kardiopulmonale Erkrankung in der Anamnese

Select one option:

  • Nein
  • Ja
Herzfrequenz

Select one option:

  • < 110 bpm
  • ≥ 110 bpm
Systolischer Blutdruck

Select one option:

  • ≥ 100 mmHg
  • < 100 mmHg
Sauerstoffsättigung

Select one option:

  • ≥ 90%
  • < 90%
HinweiseTitel nicht sichtbar
Ist der Patient hämodynamisch instabil?

*systolischer Blutdruck < 100 mmHg und Herzfrequenz > 100, Intensivpflichtigkeit oder nach klinischer Einschätzung

Select one option:

  • Nein
  • Ja
Ist eine Thrombolyse oder Embolektomie indiziert/erforderlich?

*aus anderen Gründen als hämodynamischer Instabilität

Select one option:

  • Nein
  • Ja
Liegt beim Patienten eine aktive Blutung oder ein hohes Blutungsrisiko vor?

Merkmale eines hohen Blutungsrisikos umfassen:

  • GI-Blutung oder Operation vor <= 2 Wochen
  • Schlaganfall vor <= 1 Monat
  • Blutungsneigung oder Thrombozytenzahl < 75 000
  • Unkontrollierte arterielle Hypertonie (RRsys > 180 oder RRdia < 110 mmHg)
  • Hohes Risiko nach klinischer Einschätzung

Select one option:

  • Nein
  • Ja
Benötigt der Patient für > 24 Stunden zusätzlichen Sauerstoff?

*erforderlich, um eine SaO2 > 90% aufrechtzuerhalten

Select one option:

  • Nein
  • Ja
Wurde die Lungenembolie unter aktiver Antikoagulation diagnostiziert?

*und vollständige Therapietreue

Select one option:

  • Nein
  • Ja
Benötigt der Patient bei starken Schmerzen intravenöse Schmerzmedikation?

*erforderlich für > 24 Stunden

Select one option:

  • Nein
  • Ja
Gibt es einen zwingenden medizinischen oder sozialen Grund für eine stationäre Aufnahme von > 24 Stunden?

*z. B. Infektion, Malignom, fehlendes Unterstützungssystem

Select one option:

  • Nein
  • Ja
Beträgt die Kreatinin-Clearance des Patienten < 30 mL/min?

*CrCl berechnet nach der Cockcroft-Gault-Formel

Select one option:

  • Nein
  • Ja
Liegt beim Patienten eine schwere Leberfunktionsstörung vor?

*nach klinischer Einschätzung

Select one option:

  • Nein
  • Ja
Liegt eine Schwangerschaft vor?

Select one option:

  • Nein
  • Ja
Liegt bei dem Patienten eine dokumentierte heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT) in der Anamnese vor?

Select one option:

  • Nein
  • Ja
HinweiseTitel nicht sichtbar
Aktive Krebserkrankung (Behandlung oder Palliation innerhalb von 6 Monaten)

Select one option:

  • Nein
  • Ja
Kürzlich > 3 Tage bettlägerig *oder* große Operation innerhalb der letzten 12 Wochen

Select one option:

  • Nein
  • Ja
Wadenschwellung > 3 cm im Vergleich zum kontralateralen Bein (gemessen 10 cm unterhalb der Tuberositas tibiae)

Select one option:

  • Nein
  • Ja
Kollaterale (nicht variköse) oberflächliche Venen vorhanden

Select one option:

  • Nein
  • Ja
Gesamtes Bein geschwollen

Select one option:

  • Nein
  • Ja
Lokalisierte Druckschmerzhaftigkeit entlang des tiefen Venensystems

Select one option:

  • Nein
  • Ja
Eindrückbares Ödem (Dellenödem), auf das symptomatische Bein beschränkt

Select one option:

  • Nein
  • Ja
Lähmung, Parese oder kürzlich erfolgte Gipsimmobilisation der unteren Extremität

Select one option:

  • Nein
  • Ja
Zuvor dokumentierte TVT

Select one option:

  • Nein
  • Ja
Alternativdiagnose zur TVT mindestens ebenso wahrscheinlich

Select one option:

  • Nein
  • Ja
HinweiseTitel nicht sichtbar
Alter ≥ 50

Select one option:

  • Nein
  • Ja
HF ≥ 100

Select one option:

  • Nein
  • Ja
O₂-Sättigung unter Raumluft < 95%

Select one option:

  • Nein
  • Ja
Einseitige Beinschwellung

Select one option:

  • Nein
  • Ja
Hämoptyse

Select one option:

  • Nein
  • Ja
Kürzliche Operation oder Trauma

Operation oder Trauma vor ≤ 4 Wochen, die eine Behandlung unter Allgemeinanästhesie erforderte

Select one option:

  • Nein
  • Ja
Frühere LE oder TVT

Select one option:

  • Nein
  • Ja
Hormoneinnahme

Anwendung oraler Kontrazeptiva, einer Hormonersatztherapie oder östrogener Hormone bei männlichen oder weiblichen Patienten

Select one option:

  • Nein
  • Ja
HinweiseTitel nicht sichtbar
Klinische Zeichen und Symptome einer TVT

Select one option:

  • Nein
  • Ja
LE ist die Hauptdiagnose oder ebenso wahrscheinlich

Select one option:

  • Nein
  • Ja
Herzfrequenz > 100

Select one option:

  • Nein
  • Ja
Immobilisation von mindestens 3 Tagen ODER Operation in den vorangegangenen 4 Wochen

Select one option:

  • Nein
  • Ja
Frühere Diagnose einer LE oder TVT

Select one option:

  • Nein
  • Ja
Hämoptyse

Select one option:

  • Nein
  • Ja
Malignom mit Behandlung innerhalb von 6 Monaten oder palliativ

Select one option:

  • Nein
  • Ja
Mögliche Ergebnisse
Radiologisch bestätigte TVT: Ambulante Behandlung
  • Radiologisch bestätigte TVT, die die Kriterien für eine AMBULANTE Behandlung erfüllt.
  • Der Patient benötigt umgehend eine Antikoagulation.
  • Vor der Entlassung aus der Notaufnahme eine Nachsorge in der Hausarztpraxis (Primärversorgung) vereinbaren.
  • Der Patient sollte über Symptome aufgeklärt werden, die eine Wiedervorstellung in der Notaufnahme erfordern (zunehmende Schwellung der Extremität, Taubheitsgefühl der Extremität, kalte oder bläulich verfärbte Extremität, Tachykardie, zunehmende Dyspnoe, Hämoptyse usw.)
Radiologisch bestätigte TVT: Stationäre Behandlung
  • Radiologisch bestätigte TVT, die aufgrund eines erhöhten Blutungsrisikos eine STATIONÄRE Behandlung erfordert.
  • Der Patient benötigt umgehend eine Antikoagulation (sofern nicht kontraindiziert) & eine engmaschige Überwachung.
Radiologisch bestätigte Lungenembolie: Ambulante Behandlung
  • Radiologisch bestätigte LE, die die Kriterien für eine AMBULANTE Behandlung erfüllt.
  • Der Patient benötigt umgehend eine Antikoagulation.
  • Vor der Entlassung aus der Notaufnahme eine Nachsorge in der Hausarztpraxis (Primärversorgung) vereinbaren.
  • Der Patient sollte über Symptome aufgeklärt werden, die eine Wiedervorstellung in der Notaufnahme erfordern (zunehmende Schwellung der Extremität, Taubheitsgefühl der Extremität, kalte oder bläulich verfärbte Extremität, Tachykardie, zunehmende Dyspnoe, Hämoptyse usw.)
Stabilisieren & an einen Gefäßspezialisten überweisen oder in eine andere Einrichtung verlegen. Umgehend antikoagulieren nach Vorgabe des übernehmenden Arztes.
  • Der Patient benötigt eine Überweisung an einen Gefäßspezialisten und/oder eine Verlegung in eine andere Einrichtung zur Prüfung einer höheren Versorgungsstufe, einer Thrombektomie, einer Thrombolyse und/oder der Einlage eines VCI-Filters.

 

  • Die Antikoagulationstherapie sollte umgehend eingeleitet werden; die Wahl des Wirkstoffs ist mit dem weiterbehandelnden Arzt abzustimmen.
Stationäre Behandlung bei möglicher TVT: Radiologische Bestätigung ausstehend
  • Mögliche TVT, die die Kriterien für eine STATIONÄRE Behandlung aufgrund eines erhöhten Blutungsrisikos erfüllt.
  • Der Patient benötigt umgehend eine Antikoagulation (sofern nicht kontraindiziert) und eine engmaschige Überwachung, bis die radiologische Bestätigung vorliegt.
Ambulante Behandlung bei möglicher TVT: Radiologische Bestätigung ausstehend
  • Mögliche TVT, die die Kriterien für eine AMBULANTE Behandlung erfüllt.
  • Der Patient benötigt umgehend eine Antikoagulation.
  • Vor der Entlassung aus der Notaufnahme eine radiologische Abklärung sowie eine Nachsorge in der Hausarztpraxis (Primärversorgung) vereinbaren.
  • Der Patient sollte über Symptome aufgeklärt werden, die eine Wiedervorstellung in der Notaufnahme erfordern (zunehmende Schwellung der Extremität, Taubheitsgefühl der Extremität, kalte oder bläulich verfärbte Extremität, Tachykardie, zunehmende Dyspnoe, Hämoptyse usw.)
Ambulante Behandlung bei möglicher LE: Radiologische Bestätigung ausstehend
  • Mögliche LE, die die Kriterien für eine AMBULANTE Behandlung erfüllt.
  • Der Patient benötigt umgehend eine Antikoagulation.
  • Vor der Entlassung aus der Notaufnahme eine radiologische Abklärung sowie eine Nachsorge in der Hausarztpraxis (Primärversorgung) vereinbaren.
  • Der Patient sollte über Symptome aufgeklärt werden, die eine Wiedervorstellung in der Notaufnahme erfordern (zunehmende Schwellung der Extremität, Taubheitsgefühl der Extremität, kalte oder bläulich verfärbte Extremität, Tachykardie, zunehmende Dyspnoe, Hämoptyse usw.)
Radiologisch bestätigte LE: Stationäre Behandlung
  • Radiologisch bestätigte LE, die aufgrund eines erhöhten Blutungsrisikos und/oder des Schweregrads der LE eine STATIONÄRE Behandlung erfordert.
  • Der Patient benötigt umgehend eine Antikoagulation (sofern nicht kontraindiziert) & eine engmaschige Überwachung.
Stationäre Behandlung bei Verdacht auf LE: Radiologische Bestätigung ausstehend
  • Verdachtsfall einer LE, der aufgrund eines erhöhten Blutungsrisikos und/oder des Schweregrads der LE eine STATIONÄRE Behandlung erfordert.
  • Der Patient benötigt umgehend eine Antikoagulation (sofern nicht kontraindiziert) und eine engmaschige Überwachung, bis die radiologische Abklärung vorliegt.
Keine Antikoagulation verordnet.

VTE ist:

  • ausgeschlossen *ODER*
  • unwahrscheinlich *ODER*
  • eine Antikoagulation wird zum jetzigen Zeitpunkt nicht bevorzugt.

 

Der Patient benötigt möglicherweise eine fortlaufende klinische Überwachung und/oder eine zeitnahe ambulante Nachsorge nach der Entlassung.

Niedriges Mortalitätsrisiko (0 Punkte): 1,1% Sterberisiko, mit 1,5% Wahrscheinlichkeit für eine rezidivierende Thromboembolie oder eine nicht tödliche Blutung innerhalb von 30 Tagen.
Hohes Mortalitätsrisiko (1+ Punkte): 8,9% oder höheres Sterberisiko innerhalb von 30 Tagen.
Niedriges Risiko: Patient ist Kandidat für eine ambulante Behandlung der Lungenembolie

Wenn keine Kriterien positiv sind, zeigen Studien eine Mortalität von 0% und eine VTE-Rezidivrate von 2%.

Der Patient kommt für eine ambulante LE-Behandlung in Frage.

 

*Hinweis: Keine Entscheidungsregel sollte den klinischen Gesamteindruck übertrumpfen.*

 

Bei Antikoagulation und ambulanter Behandlung muss der Patient über die Risiken der ambulanten Behandlung aufgeklärt werden und es sind ihm engmaschige Hinweise zur Wiedervorstellung zu geben.

 

Der Patient sollte über antikoagulationsbedingte Blutungsrisiken und die üblichen Sicherheitsmaßnahmen unter Antikoagulanzientherapie aufgeklärt werden.

 

Der Patient sollte engmaschig ambulant durch einen Hausarzt nachbetreut werden.

KEIN niedriges Risiko: Aufnahme zur stationären LE-Behandlung empfohlen

Ist eines der Kriterien positiv, ist der Patient gemäß den Hestia-Kriterien kein Kandidat für eine ambulante LE-Behandlung und erfordert zunächst eine stationäre Aufnahme.

TVT unwahrscheinlich: 5% Inzidenz einer TVT (0-1 Punkte)

Das Ergebnis basiert auf einem Zwei-Stufen-Modell mit „TVT unwahrscheinlich“ oder „TVT wahrscheinlich“.

  • Die Leitlinien scheinen das Zwei-Stufen-Modell zu bevorzugen, das ausschließlich den hochsensitiven D-Dimer-Test und eine konservativere Risikostratifizierung einsetzt. Patienten mit „intermediärem“ Risiko können jedoch weiterhin ein zu hohes Risiko aufweisen, um ohne weitere Risikostratifizierung beurteilt zu werden.

 

Vorgehen

  • Ursprünglich sollte der Wells-Score ermitteln, bei welchen Patienten das Risiko niedrig genug ist, um die Diagnostik mittels D-Dimer-Test auszuschließen. 
  • Eine D-Dimer-Bestimmung mit mäßiger oder hoher Sensitivität erwägen 
    • Bei negativem D-Dimer kann ein Abbruch der Diagnostik erwogen werden; eine TVT ist unwahrscheinlich.
    • Bei positivem D-Dimer eine venöse Ultraschalluntersuchung erwägen.

 

Überlegungen

  • Da der hochsensitive D-Dimer-Test eine geringe Spezifität aufweist (ca. 50%), sollte bei Patienten mit hohem Risiko die TVT mittels venöser Sonographie ausgeschlossen werden.
  • Bei Patienten mit niedrigem Risiko über 50 Jahren (Wells „TVT unwahrscheinlich“) sollten altersadjustierte D-Dimer-Grenzwerte erwogen werden.
    • Alter (Jahre) x 10 µg/L = Grenzwert (Patienten > 50 J.)
TVT wahrscheinlich: 17-53% Inzidenz einer TVT (2+ Punkte)

Das Ergebnis basiert auf einem zweistufigen Modell mit „TVT unwahrscheinlich“ oder „TVT wahrscheinlich“.

  • Die Leitlinien scheinen das zweistufige Modell zu bevorzugen.

 

Management

  • Ursprünglich sollte der Wells-Score ermitteln, bei welchen Patienten das Risiko niedrig genug ist, um mittels D-Dimer-Test eine weitere Diagnostik auszuschließen. 
  • Aufgrund des höheren Risikos in dieser Kohorte ist eine Venensonografie in Betracht zu ziehen.

 

Überlegungen

  • Eine positive Sonografie ist für eine TVT beweisend; eine Antikoagulationstherapie ist dringend in Erwägung zu ziehen.
  • Eine negative Sonografie in Kombination mit einem Wells-Kriterium „TVT wahrscheinlich“ bleibt dennoch verdächtig auf eine TVT.  Eine Wiederholung der Sonografie innerhalb von 1 Woche zur Neubewertung ist in Betracht zu ziehen. 
Lungenembolie kann nicht ausgeschlossen werden

Ist ein Kriterium positiv, kann die PERC-Regel bei diesem Patienten nicht zum Ausschluss einer LE herangezogen werden.

  • Bei einem Patienten mit niedrigem Risiko, der nicht PERC-negativ ist, sollte der Kliniker einen D-Dimer-Test zur weiteren Abklärung in Betracht ziehen.
  • Ist der D-Dimer-Wert bei einem Patienten mit niedrigem Risiko und einer Vortestwahrscheinlichkeit von > 15% negativ, sind keine weiteren Untersuchungen auf LE erforderlich.
  • Ist der D-Dimer-Wert positiv, sind weitere Untersuchungen indiziert, z. B. eine CTA.
  • Erwägen Sie die Verwendung der Wells-Kriterien zur Risikostratifizierung und zur Steuerung der Abklärung, oder veranlassen Sie je nach Risiko einen D-Dimer-Test oder eine Bildgebung.
Keine weitere Abklärung erforderlich: < 2% Wahrscheinlichkeit einer LE

Sind keine Kriterien positiv und beträgt die Vortestwahrscheinlichkeit des Klinikers <15%, sind die Kriterien der PERC-Regel erfüllt.

Mittlere Risikogruppe: 16,2 % Inzidenz einer LE in einer Notaufnahmepopulation (2-6 Punkte)

Das Ergebnis basiert auf einem Dreistufenmodell mit niedriger, mittlerer und hoher Risikogruppe.

  • Leitlinien scheinen das Zweistufenmodell „LE unwahrscheinlich“ oder „LE wahrscheinlich“ zu bevorzugen (siehe Ergebnisfeld unten), bei dem ausschließlich der hochsensitive D-Dimer-Test und eine konservativere Risikostratifizierung zum Einsatz kommen. Patienten mit „mittlerem“ Risiko können jedoch weiterhin ein zu hohes Risiko aufweisen, um ohne weitere Risikostratifizierung beurteilt zu werden.

 

Vorgehen

  • Ursprünglich sollte der Wells-Score ermitteln, bei welchen Patienten das Risiko niedrig genug ist, um eine LE mittels D-Dimer-Test auszuschließen. 
  • Hochsensitiven D-Dimer-Test oder CTA erwägen
    • Bei negativem D-Dimer kann ein Abbruch der Abklärung erwogen werden
    • Bei positivem D-Dimer CTA erwägen

 

Überlegungen

  • Da der hochsensitive D-Dimer-Test eine geringe Spezifität aufweist (etwa 50 %), sollte bei Patienten mit hohem Risiko eine LE mittels CTA ausgeschlossen werden.
  • Bei Patienten mit niedrigem Risiko über 50 Jahren die Verwendung altersadjustierter D-Dimer-Grenzwerte erwägen (rGeneva „nicht hoch“ oder Wells „niedrig“).
    • Alter (Jahre) x 10 µg/L = Grenzwert (Patienten > 50 Jahre)
Hohe Risikogruppe: 40,6 % Inzidenz einer LE in einer Notaufnahmepopulation (> 6 Punkte)

Das Ergebnis basiert auf einem Dreistufenmodell mit niedriger, mittlerer und hoher Risikogruppe.

  • Leitlinien scheinen das Zweistufenmodell „LE unwahrscheinlich“ oder „LE wahrscheinlich“ zu bevorzugen (siehe Ergebnisfeld unten), bei dem ausschließlich der hochsensitive D-Dimer-Test und eine konservativere Risikostratifizierung zum Einsatz kommen. Patienten mit „mittlerem“ Risiko können jedoch weiterhin ein zu hohes Risiko aufweisen, um ohne weitere Risikostratifizierung beurteilt zu werden.

 

Vorgehen

  • Ursprünglich sollte der Wells-Score ermitteln, bei welchen Patienten das Risiko niedrig genug ist, um eine LE mittels D-Dimer-Test auszuschließen. 
  • Aufgrund des höheren Risikos CTA erwägen
    • Ein D-Dimer-Test wird nicht empfohlen.

 

Überlegungen

  • Da der hochsensitive D-Dimer-Test eine geringe Spezifität aufweist (etwa 50 %), sollte bei Patienten mit hohem Risiko eine LE mittels CTA ausgeschlossen werden.
Niedrige Risikogruppe: 1,3 % Inzidenz einer LE in einer Notaufnahmepopulation (< 2 Punkte)

Das Ergebnis basiert auf einem Dreistufenmodell mit niedriger, mittlerer und hoher Risikogruppe.

  • Leitlinien scheinen das Zweistufenmodell „LE unwahrscheinlich“ oder „LE wahrscheinlich“ zu bevorzugen (siehe Ergebnisfeld unten), bei dem ausschließlich der hochsensitive D-Dimer-Test und eine konservativere Risikostratifizierung zum Einsatz kommen. Patienten mit „mittlerem“ Risiko können jedoch weiterhin ein zu hohes Risiko aufweisen, um ohne weitere Risikostratifizierung beurteilt zu werden.

 

Vorgehen

  • Ursprünglich sollte der Wells-Score ermitteln, bei welchen Patienten das Risiko niedrig genug ist, um eine LE mittels D-Dimer-Test auszuschließen. 
  • Alternativ kann die Anwendung der PERC-Ausschlusskriterien erwogen werden, um die Abklärung auf LE zu beenden
  • D-Dimer-Test zum Ausschluss einer Lungenembolie erwägen
    • Bei negativem D-Dimer kann ein Abbruch der Abklärung erwogen werden
    • Bei positivem D-Dimer CTA erwägen

 

Überlegungen

  • Es sind mehrere D-Dimer-Assays verfügbar. Sicherstellen, dass ein bewährter hochsensitiver Assay zur Verfügung steht und der Test validiert/auditiert wurde.
  • Da der hochsensitive D-Dimer-Test eine geringe Spezifität aufweist (etwa 50 %), sollte bei Patienten mit hohem Risiko eine LE mittels CTA ausgeschlossen werden.
  • Bei Patienten mit niedrigem Risiko über 50 Jahren die Verwendung altersadjustierter D-Dimer-Grenzwerte erwägen (rGeneva „nicht hoch“ oder Wells „niedrig“).
    • Alter (Jahre) x 10 µg/L = Grenzwert (Patienten > 50 Jahre)
LE unwahrscheinlich: 3% Inzidenz einer LE (0-4 Punkte)

Das Ergebnis basiert auf einem zweistufigen Modell mit „LE unwahrscheinlich“ oder „LE wahrscheinlich“.

  • Die Leitlinien scheinen das zweistufige Modell zu bevorzugen, das ausschließlich den hochsensitiven D-Dimer-Test und eine konservativere Risikostratifizierung einsetzt. Patienten mit „intermediärem“ Risiko könnten jedoch weiterhin ein zu hohes Risiko aufweisen, um ohne weitere Risikostratifizierung beurteilt zu werden.

 

Management

  • Ursprünglich sollte der Wells-Score ermitteln, bei welchen Patienten das Risiko niedrig genug ist, um eine LE mittels D-Dimer-Test auszuschließen. 
  • Ein hochsensitiver D-Dimer-Test ist in Erwägung zu ziehen 
    • Bei negativem D-Dimer kann ein Abbruch der Abklärung erwogen werden
    • Bei positivem D-Dimer ist eine CTA zu erwägen

 

Überlegungen

  • Da der hochsensitive D-Dimer-Test eine geringe Spezifität aufweist (ca. 50%), sollte bei Patienten mit hohem Risiko der Ausschluss mittels CTA erfolgen.
  • Bei Patienten mit niedrigem Risiko über 50 Jahren ist die Verwendung altersadjustierter D-Dimer-Grenzwerte in Erwägung zu ziehen (rGeneva „nicht hoch“ oder Wells „niedrig“).
    • Alter (Jahre) x 10 µg/L = Grenzwert (Patienten > 50 Jahre)
LE wahrscheinlich: 28% Inzidenz einer LE (> 4 Punkte)

Das Ergebnis basiert auf einem zweistufigen Modell mit „LE unwahrscheinlich“ oder „LE wahrscheinlich“.

  • Die Leitlinien scheinen das zweistufige Modell zu bevorzugen, das ausschließlich den hochsensitiven D-Dimer-Test und eine konservativere Risikostratifizierung einsetzt. Patienten mit „intermediärem“ Risiko könnten jedoch weiterhin ein zu hohes Risiko aufweisen, um ohne weitere Risikostratifizierung beurteilt zu werden.

 

Management

  • Ursprünglich sollte der Wells-Score ermitteln, bei welchen Patienten das Risiko niedrig genug ist, um eine LE mittels D-Dimer-Test auszuschließen. 
  • Aufgrund des höheren Risikos ist eine CTA in Erwägung zu ziehen.

 

Überlegungen

  • Da der hochsensitive D-Dimer-Test eine geringe Spezifität aufweist (ca. 50%), sollte bei Patienten mit hohem Risiko der Ausschluss mittels CTA erfolgen.
  • Bei Patienten mit niedrigem Risiko über 50 Jahren ist die Verwendung altersadjustierter D-Dimer-Grenzwerte in Erwägung zu ziehen (rGeneva „nicht hoch“ oder Wells „niedrig“).
    • Alter (Jahre) x 10 µg/L = Grenzwert (Patienten > 50 Jahre)

Literatur

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OSU Center for Health Sciences

OSU Antithrombotisches Management der asymptomatischen PAD ohne Revaskularisation

Das antithrombotische Management bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit (PAD) nach einem Eingriff unterscheidet sich von dem bei PAD ohne Intervention.

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OSU Antithrombotisches Management der symptomatischen PAVK ohne Revaskularisation

Das antithrombotische Management bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit (PAD) nach einem Eingriff unterscheidet sich von dem bei PAD ohne Intervention.

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OSU Antithrombotisches Management bei PAVK nach Revaskularisation

Das antithrombotische Management bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit (PAD) nach einem Eingriff unterscheidet sich von dem bei PAD ohne Intervention.

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OSU-Screening-Tool für die periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK)

Beurteilung und Diagnose der PAVK im ambulanten Setting

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Symptomprüfung für die periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK)

Symptomüberprüfung zur Beurteilung von belastungsabhängigen Beinsymptomen, Ruheschmerzen der unteren Extremität und körperlichen Zeichen, die auf eine pAVK hindeuten

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Lebensqualitätsfragebogen (VASCUQOL-6)

Validiertes Instrument zur Beurteilung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK).

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Simplified PESI (Pulmonary Embolism Severity Index: sPESI)

Schätzt das 30-Tage-Mortalitätsrisiko nach akuter Lungenembolie.

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