VTE-BLEED ScoreKI-Übersetzung

VTE-BLEED Score

VTE-BLEED ist ein Instrument zur Vorhersage des Blutungsrisikos bei Patienten mit venöser Thromboembolie (VTE), die sich in einer stabilen, langfristigen Antikoagulation befinden – es wurde speziell entwickelt, um die Entscheidung zu unterstützen, ob die Antikoagulation über den initialen Behandlungszeitraum von 3–6 Monaten hinaus verlängert werden soll, und unterscheidet sich damit von RIETE (welcher frühe Blutungen in den ersten 90 Tagen vorhersagt).

Entwicklung

Der Score wurde von Klok et al. (European Respiratory Journal, 2016) anhand einer Post-hoc-Analyse auf Patientenebene der RE-COVER- und RE-COVER-II-Studien abgeleitet und validiert, beschränkt auf die Dabigatran-Behandlungsarme (gewählt aufgrund des früh eintretenden stabilen Antikoagulationseffekts von Dabigatran im Vergleich zu Warfarin). Mittels logistischer Regression wurden sechs Variablen als signifikante Prädiktoren für schwerwiegende oder klinisch relevante nicht-schwerwiegende Blutungen nach den ersten 30 Tagen der Antikoagulation identifiziert. Der Score wurde seitdem extern an Warfarin-behandelten Patienten desselben Studienprogramms sowie in beiden Armen (Edoxaban und Warfarin) der Hokusai-VTE-Studie validiert.

Die sechs Komponenten

Definitionen:

1. Krebserkrankung, die innerhalb von 6 Monaten vor der VTE-Diagnose diagnostiziert wurde (ausgenommen Basalzell- oder Plattenepithelkarzinom der Haut), oder kürzlich rezidivierte/progrediente Krebserkrankung, oder jede Krebserkrankung, die innerhalb der vorangegangenen 6 Monate eine antineoplastische Therapie erforderte

2. Systolischer Blutdruck ≥140 mmHg als Ausgangswert, ausschließlich bei Männern

3. Hämoglobin <13 g/dL bei Männern oder <12 g/dL bei Frauen

4. Vorausgegangenes schwerwiegendes oder klinisch relevantes nicht-schwerwiegendes Blutungsereignis, rektale Blutung, häufiges Nasenbluten oder Hämaturie

5. Glomeruläre Filtrationsrate <60 mL/min

Risikokategorien

Der Schwellenwert von 2 Punkten wurde gezielt gewählt, da er in den Derivationsdaten eine optimale Trennung zwischen Niedrig- und Hochrisikogruppen ermöglichte. Zu beachten ist, dass bei Schritten von 1,5 Punkten ein Patient mit relativ geringen Unterschieden in der Risikofaktorenlast knapp unterhalb des Schwellenwerts (z. B. 1,5) oder genau an/über diesem (2,0) liegen kann – dies sollte bei der Interpretation von Grenzwertscores berücksichtigt werden.

Definitionen

Schwerwiegende Blutung (gemäß International Society of Thrombosis and Hemostasis):

• Letale Blutung und/oder

• Symptomatische Blutung in einem kritischen Bereich oder Organ, wie z. B. intrakraniell, intraspinal, intraokular, retroperitoneal, intraartikulär oder perikardial, oder intramuskulär mit Kompartmentsyndrom, und/oder

• Blutung, die zu einem Abfall des Hämoglobinspiegels um 2 g/dL oder mehr führt oder eine Transfusion von zwei oder mehr Einheiten Vollblut oder Erythrozytenkonzentrat erfordert.

Klinisch relevante Blutung: rektale Blutung, häufiges Nasenbluten oder Hämaturie.

Therapeutische Überlegungen

• Engmaschigeres Monitoring sowie Überprüfung der Antikoagulationsintensität und -dauer in Betracht ziehen, insbesondere in Hochrisikophasen (z. B. perioperativ).

• Bei Hochrisikopatienten Anpassungen des Antikoagulationskonzepts erwägen, wie z. B.:

  • Sorgfältige Medikamentenauswahl (z. B. DOAC versus VKA).

  • Dosisanpassung (z. B. prophylaktische versus therapeutische Dosierung nach einem definierten Zeitraum).

  • Kürzere Antikoagulationsdauer (z. B. 3 Monate versus 6 Monate).

• Ggf. anwendbare nicht-antikoagulative Strategien in Betracht ziehen.

• Vor Beginn oder Fortführung der Antikoagulation auf aktive oder kürzlich aufgetretene Blutungen prüfen. 

• Modifizierbare Blutungsrisikofaktoren in Betracht ziehen und ggf. adressieren.

• Dieses Instrument nicht bei Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance <30 mL/min) anwenden.

• Klinisches Urteilsvermögen und Leitlinien der guten klinischen Praxis (z. B. AHA-Leitlinie 2026 zur Evaluation und Therapie der akuten Lungenembolie bei Erwachsenen) haben Vorrang vor ergänzenden, eigenständigen Entscheidungshilfen.

• Risiken und Nutzen der Antikoagulation sollten beim Patienten abgewogen werden, einschließlich gemeinsamer Entscheidungsfindung und Aufklärung, bevor die Therapie eingeleitet wird. 

Klinische Leitlinien

• AHA/ACC/ACCP – Evaluation und Management der akuten Lungenembolie bei Erwachsenen.

• ESC – Diagnostik und Management der akuten Lungenembolie

Güte des Scores

Der Score erzielte in der Derivation eine C-Statistik von 0,72 (95%-KI 0,67–0,76). Über Derivations- und Validierungsstudien hinweg betrug die Odds Ratio für schwerwiegende Blutungen in der Hochrisikogruppe (≥2 Punkte) im Vergleich zur Niedrigrisikogruppe 3,1 bis 6,5 – was auf eine substanzielle Risikosteigerung hinweist – und dieser Zusammenhang blieb auch dann bestehen, wenn die Analyse auf letale oder intrakranielle Blutungsereignisse beschränkt wurde. VTE-BLEED ist bemerkenswert, da es der einzige extern validierte VTE-Blutungsscore ist, der über alle drei wesentlichen Antikoagulationsmechanismen hinweg geprüft wurde: Vitamin-K-Antagonisten, direkte Thrombininhibitoren (Dabigatran) und direkte Faktor-Xa-Inhibitoren (Edoxaban, Rivaroxaban).

Eine separate Studie stellte fest, dass VTE-BLEED hinsichtlich der AUC (0,69–0,72 für beide) ähnlich gut wie der RIETE-Score abschnitt, VTE-BLEED jedoch einen wesentlich größeren Anteil der Patienten als Hochrisiko klassifizierte (62,3 %) im Vergleich zu RIETE (7,1 %) – ein erheblicher praktischer Unterschied trotz vergleichbarer Diskriminationsfähigkeit, der bei der Wahl zwischen beiden Instrumenten bedacht werden sollte.

Praktische Anwendung

Gemäß der klinischen Leitlinie sollte ein Score ≥2 Anlass geben, engmaschigeres Monitoring (insbesondere in Hochrisikophasen wie perioperativ), eine sorgfältige Antikoagulantienauswahl (DOAC vs. Vitamin-K-Antagonist), Dosisanpassung, kürzere Behandlungsdauer und das Management modifizierbarer Risikofaktoren zu erwägen – anstatt die Antikoagulation automatisch zu beenden.

Klok FA, Hösel V, Clemens A, Yollo WD, Tilke C, Schulman S, Lankeit M, Konstantinides SV. Prediction of bleeding events in patients with venous thromboembolism on stable anticoagulation treatment. Eur Respir J. 2016 Nov;48(5):1369-1376.