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PSI/PORT-Score: Pneumonia Severity Index bei CAP

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Risikostratifizierung der ambulant erworbenen Pneumonie zur Unterstützung der Entscheidung zwischen stationärer und ambulanter Behandlung.

ErstellerDr. Michael J. Fine, MD, MSc
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Anweisungen

  •  Die Diagnose einer ambulant erworbenen Pneumonie (CAP) wird in der Regel anhand einer Kombination aus Anamnese, körperlicher Untersuchung und Befunden in der Röntgenaufnahme des Thorax, der Lungensonografie oder der Thorax-CT gestellt.

  • Vorgesehen für immunkompetente Erwachsene, die nicht kürzlich international gereist sind.

 

Min 0 – Max 200

Einleitung

Die ambulant erworbene Pneumonie (CAP) ist eine häufige Erkrankung im ambulanten Bereich (Primärversorgung und Notfallversorgung) mit einer Hospitalisierungsrate von etwa 2% bei Personen ≥ 65 Jahren und einer 30-Tage-Mortalitätsrate von 5% bei hospitalisierten Patienten (Womack & Kropa, 2022). Zudem weisen Womack & Kropa darauf hin, dass bei 11% der Patienten ein bakterieller Erreger, bei 23% der Patienten ein viraler Erreger und bei 62% der Patienten kein Erreger identifiziert wurde. (Hinweis: Diese Studien wurden vor der COVID-19-Pandemie durchgeführt.) Die Diagnose einer ambulant erworbenen Pneumonie (CAP) wird in der Regel anhand einer Kombination aus Anamnese, körperlicher Untersuchung und Befunden in der Röntgenaufnahme des Thorax, im Lungenultraschall oder in der Thorax-CT gestellt. Klinikern wird empfohlen, sowohl ihr klinisches Urteil als auch eine validierte klinische Vorhersageregel heranzuziehen, um die Notwendigkeit einer Hospitalisierung bei Patienten mit CAP zu bestimmen (Armstrong, 2020). Die Vorhersageregel des Pneumonia Severity Index (PSI) der Pneumonia Patient Outcomes Research Team (PORT) ist ein gut validiertes Instrument zur Risikostratifizierung, das Kliniker im ambulanten Bereich bei der Entscheidung über die Versorgungsform (stationär versus ambulant) unterstützen kann. 

Validierte klinische Vorhersageregeln wie der PSI/PORT und der CURB-65 bestimmen jedoch nicht zuverlässig die erforderliche Versorgungsstufe (Armstrong, 2020). Zur Vorhersage einer Aufnahme auf die Intensivstation werden die Kriterien der American Thoracic Society (ATS) und der Infectious Diseases Society of America (IDSA) für die schwere CAP bevorzugt.¹ Evidenz geringer Qualität deutet darauf hin, dass der PSI/PORT den CURB-65 übertreffen könnte. Armstrong (2020) berichtet, dass der PSI/PORT den Schweregrad der Erkrankung bei jüngeren Patienten unterschätzen kann, jedoch eine höhere Trennschärfe bei der Vorhersage der Mortalität und eine niedrigere Falsch-positiv-Rate als der CURB-65 aufweist.

¹Stellungnahme zu COVID-19 (Armstrong, 2020): „Anmerkung der Redaktion: Diese ATS/IDSA-Leitlinie wurde vor der COVID-19-Pandemie erstellt, die die Diagnose und das Management von Infektionen der unteren Atemwege verändert hat. Die aktuelle Version dieser Leitlinie beschränkt Testung und antivirale Behandlung bei Patienten mit Influenza, und wir erwarten, dass die Testung auf eine Infektion mit dem Coronavirus 2 des schweren akuten respiratorischen Syndroms (SARS-CoV-2) und deren Behandlung zu einem festen Bestandteil der Standardversorgung der Pneumonie werden. 

Bewertung

Die Vorhersageregel des Pneumonia Severity Index (PSI) der Pneumonia Patient Outcomes Research Team (PORT) ist ein gut validiertes Instrument zur Risikostratifizierung, das Kliniker im ambulanten Bereich bei der Entscheidung über die Versorgungsform (stationär versus ambulant) unterstützen kann. Die Diagnose einer ambulant erworbenen Pneumonie (CAP) wird in der Regel anhand einer Kombination aus Anamnese, körperlicher Untersuchung und Befunden in der Röntgenaufnahme des Thorax, im Lungenultraschall oder in der Thorax-CT gestellt. Vorgesehen für immunkompetente Erwachsene, die nicht kürzlich international gereist sind.

Kriterien der Regel

Kriterien

Punkte

Alter

1 Punkt pro Jahr

Geschlecht

Männlich (0) Weiblich (-10)

Pflegeheimbewohner

10

Neoplastische Erkrankung¹

30

Lebererkrankung in der Anamnese²

20

Zerebrovaskuläre Erkrankung in der Anamnese³

10

Nierenerkrankung in der Anamnese⁴

10

Lebererkrankung in der Anamnese⁵

20

Veränderter mentaler Status⁶

20

Puls ≥ 125 Schläge/min

10

Atemfrequenz ≥ 30 Atemzüge/min

20

Systolischer Blutdruck < 90 mmHg

20

Temperatur < 35°C (95°F) oder > 39,9°C (103,8°F)

15

Pleuraerguss im Röntgenbild

10

pH < 7,35

30

BUN ≥ 30 mg/dL oder ≥ 11 mmol/L

20

Natrium < 130 mmol/L

20

Glukose ≥ 250 mg/dL oder ≥ 14 mmol/L

10

Hämatokrit < 30%

10

Sauerstoffpartialdruck < 60 mmHg oder < 8 kPa⁷

10

 

¹Definiert als jede Krebserkrankung (außer Basalzell- oder Plattenepithelkarzinom der Haut), die zum Zeitpunkt der Vorstellung aktiv war oder innerhalb eines Jahres vor der Vorstellung diagnostiziert wurde.

²Definiert als klinische oder histologische Diagnose einer Zirrhose oder einer anderen Form einer chronischen Lebererkrankung, wie z. B. einer chronisch aktiven Hepatitis.

³Definiert als klinische Diagnose eines Schlaganfalls oder einer transitorischen ischämischen Attacke oder als durch MRT oder CT dokumentierter Schlaganfall.

⁴Definiert als chronische Nierenerkrankung in der Anamnese oder als in der Krankenakte dokumentierte abnorme Konzentrationen von Harnstoff-Stickstoff im Blut und Kreatinin.

⁵Definiert als klinische oder histologische Diagnose einer Zirrhose oder einer anderen Form einer chronischen Lebererkrankung, wie z. B. einer chronisch aktiven Hepatitis.

⁶Definiert als Desorientierung hinsichtlich Person, Ort oder Zeit, die nicht als chronisch bekannt ist, als Stupor oder als Koma.

⁷In der Pneumonia-PORT-Kohortenstudie wurden auch eine Sauerstoffsättigung von < 90% in der Pulsoxymetrie oder eine Intubation vor der Aufnahme als abnormal gewertet.

Empfehlungen 

Die folgenden 11 Kriterien oder Risikofaktoren werden zuerst abgefragt:

  • Alter 

  • Neoplastische Erkrankung

  • Herzinsuffizienz in der Anamnese

  • Zerebrovaskuläre Erkrankung in der Anamnese

  • Nierenerkrankung in der Anamnese

  • Lebererkrankung in der Anamnese

  • Veränderter mentaler Status

  • Puls ≥ 125 Schläge/min

  • Atemfrequenz ≥ 30 Atemzüge/min

  • Systolischer Blutdruck < 90 mmHg

  • Temperatur < 35°C (95°F) oder > 39,9°C (103,8°F)

 

Ist das Alter < 51 und lauten die folgenden 10 Kriterien „nein“, werden die übrigen Risikokriterien nicht abgefragt, es wird kein Score berechnet und der Patient wird der Klasse I zugeordnet, in Übereinstimmung mit der ursprünglichen PORT-Designstudie von Fine et al. (1997).

Empfehlung

Kriterien

Punkte

Klasse I: Ambulante Behandlung mit oralen Antibiotika

Niedriges Risiko: 0,1% Mortalitätsrisiko

  • Alter < 51

  • Keine neoplastische Erkrankung

  • Keine Herzinsuffizienz in der Anamnese

  • Keine zerebrovaskuläre Erkrankung in der Anamnese

  • Keine Nierenerkrankung in der Anamnese

  • Keine Lebererkrankung in der Anamnese

  • Kein veränderter mentaler Status

  • Kein Puls ≥ 125 Schläge/min

  • Keine Atemfrequenz ≥ 30 Atemzüge/min

  • Kein systolischer Blutdruck < 90 mmHg

  • Keine Temperatur < 35°C (95°F) oder > 39,9°C (103,8°F)

Keine Punkte 

Klasse II: Ambulante Behandlung mit oralen Antibiotika 

Niedriges Risiko: 0,6-0,9% Mortalität

  • Erfüllt die Kriterien der Klasse I nicht

  • Score ≤ 70

≤ 70

Klasse III: Ambulante Behandlung oder stationäre Aufnahme 

Niedriges Risiko: 0,9-2,8% Mortalität

  • Erfüllt die Kriterien der Klasse I nicht

  • Score 71-90

71-90

Klasse IV: Stationäre Aufnahme 

Mittleres Risiko: 8,2-9,3% Mortalität

  • Erfüllt die Kriterien der Klasse I nicht

  • Score 91-130

91-130

Klasse V: Stationäre Aufnahme 

Hohes Risiko: 27,0-29,2% Mortalität

  • Erfüllt die Kriterien der Klasse I nicht

  • Score > 130

> 130

 

Überlegungen

Gemäß den Praxisleitlinien der American Thoracic Society (ATS) und der Infectious Diseases Society of America (IDSA) zu Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie (CAP) (Armstrong, 2020; Womack & Kropa, 2022):

  • Das klinische Urteil ist ein zentraler Bestandteil bei der Entscheidung über die Notwendigkeit einer Hospitalisierung.

  • Patienten mit niedrigem Risiko können wichtige Kontraindikationen gegen eine ambulante Versorgung aufweisen, wie z. B. unstillbares Erbrechen, intravenösen Drogenkonsum, Alkoholkonsumstörung, unzuverlässige Selbstversorgung oder schwere psychiatrische Erkrankungen, die eine Hospitalisierung erfordern können, um die Therapieadhärenz sicherzustellen.

  • Validierte klinische Vorhersageregeln wie der CURB-65 und der Pneumonia Severity Index (PSI) bestimmen nicht zuverlässig die erforderliche Versorgungsstufe.

  • Zur Vorhersage einer Aufnahme auf die Intensivstation werden die ATS/IDSA-Kriterien für die schwere CAP bevorzugt.¹

  • Für alle Patienten mit CAP werden fünftägige Antibiotikatherapien empfohlen, mit Reevaluation nach der Behandlung.

  • Für ambulante Patienten ohne Komorbiditäten wird eine Behandlung mit Amoxicillin, Doxycyclin oder einem Makrolid empfohlen.

  • Die routinemäßige Behandlung der CAP mit einer Makrolid-Monotherapie wird nicht mehr empfohlen, es sei denn, die lokale Resistenzrate ist niedrig (< 25%). 

  • Bei ambulanten Patienten mit Komorbiditäten und stationären Patienten mit nicht schwerer Pneumonie wird eine Kombination aus einem Betalaktam oder einem Cephalosporin der dritten Generation plus einem Makrolid oder eine Monotherapie mit einem Fluorchinolon mit Wirksamkeit gegen Atemwegserreger empfohlen. 

  • Patienten sollten nur dann auf Infektionen mit Methicillin-resistentem Staphylococcus aureus oder Pseudomonas behandelt werden, wenn Risikofaktoren für diese Erreger vorliegen.

  • Das Vorliegen einer Sepsis ist in Betracht zu ziehen.

 

¹Stellungnahme zu COVID-19 (Armstrong, 2020): „Anmerkung der Redaktion: Diese ATS/IDSA-Leitlinie wurde vor der COVID-19-Pandemie erstellt, die die Diagnose und das Management von Infektionen der unteren Atemwege verändert hat. Die aktuelle Version dieser Leitlinie beschränkt Testung und antivirale Behandlung bei Patienten mit Influenza, und wir erwarten, dass die Testung auf eine Infektion mit dem Coronavirus 2 des schweren akuten respiratorischen Syndroms (SARS-CoV-2) und deren Behandlung zu einem festen Bestandteil der Standardversorgung der Pneumonie werden. 

Alle Fragen und möglichen Ergebnisse

HinweiseTitel nicht sichtbar
Alter

A number between 0 and 200, in Jahre.

Komorbiditäten & körperliche UntersuchungTitel nicht sichtbar
Neoplastische Erkrankung

Definiert als jede Krebserkrankung (außer Basalzell- oder Plattenepithelkarzinom der Haut), die zum Zeitpunkt der Vorstellung aktiv war oder innerhalb eines Jahres vor der Vorstellung diagnostiziert wurde.

 

Select one option:

  • Nein
  • Ja
Herzinsuffizienz in der Anamnese

Definiert als systolische oder diastolische ventrikuläre Dysfunktion, dokumentiert durch Anamnese, körperliche Untersuchung und Röntgen-Thorax, Echokardiografie, Multiple-Gated-Acquisition-Scan (MUGA) oder Linksventrikulografie.

 

Select one option:

  • Nein
  • Ja
Zerebrovaskuläre Erkrankung in der Anamnese

Definiert als klinische Diagnose eines Schlaganfalls oder einer transitorischen ischämischen Attacke oder als per MRT oder CT dokumentierter Schlaganfall.

 

Select one option:

  • Nein
  • Ja
Nierenerkrankung in der Anamnese

Definiert als anamnestisch bekannte chronische Nierenerkrankung oder pathologische Konzentrationen von Harnstoff-Stickstoff und Kreatinin, die in der Krankenakte dokumentiert sind.

 

Select one option:

  • Nein
  • Ja
Lebererkrankung in der Anamnese

Definiert als klinische oder histologische Diagnose einer Leberzirrhose oder einer anderen Form einer chronischen Lebererkrankung, wie z. B. einer chronisch aktiven Hepatitis.

 

Select one option:

  • Nein
  • Ja
Veränderter mentaler Status

Definiert als Desorientierung hinsichtlich Person, Ort oder Zeit, die nicht als chronisch bekannt ist, Stupor oder Koma.

 

Select one option:

  • Nein
  • Ja
Puls ≥ 125 Schläge/min

Select one option:

  • Nein
  • Ja
Atemfrequenz ≥ 30 Atemzüge/min

Select one option:

  • Nein
  • Ja
Systolischer Blutdruck < 90 mmHg

Select one option:

  • Nein
  • Ja
Temperatur < 35°C (95°F) oder > 39,9°C (103,8°F)

Select one option:

  • Nein
  • Ja
Patientenmerkmale & LaborergebnisseTitel nicht sichtbar
Geschlecht

Select one option:

  • Weiblich
  • Männlich
Pflegeheimbewohner

Select one option:

  • Nein
  • Ja
Pleuraerguss im Röntgenbild

Select one option:

  • Nein
  • Ja
pH < 7,35

Select one option:

  • Nein
  • Ja
BUN ≥ 30 mg/dL oder ≥ 11 mmol/L

Select one option:

  • Nein
  • Ja
Natrium < 130 mmol/L

Select one option:

  • Nein
  • Ja
Glukose ≥ 250 mg/dL oder ≥ 14 mmol/L

Select one option:

  • Nein
  • Ja
Hämatokrit < 30%

Select one option:

  • Nein
  • Ja
Sauerstoffpartialdruck < 60 mmHg oder < 8 kPa

In der PORT-Kohortenstudie zur Pneumonie wurden auch eine Sauerstoffsättigung von < 90% in der Pulsoxymetrie oder eine Intubation vor der Aufnahme als abnormal gewertet.

 

Select one option:

  • Nein
  • Ja
Mögliche Ergebnisse
Klasse IV: Stationäre Aufnahme (91-130 Pkt.)

Mittleres Risiko: 8,2-9,3% Mortalität

 

Überlegungen

Gemäß den Praxisleitlinien der American Thoracic Society (ATS) und der Infectious Diseases Society of America (IDSA) zu Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie (CAP)(Armstrong, 2020; Womack & Kropa, 2022):

  • Die klinische Beurteilung ist ein zentraler Bestandteil bei der Entscheidung über die Notwendigkeit einer Krankenhauseinweisung.
  • Patienten mit niedrigem Risiko können wichtige Kontraindikationen für eine ambulante Behandlung aufweisen, wie unstillbares Erbrechen, intravenösen Drogenkonsum, Alkoholkonsumstörung, unzuverlässige Selbstversorgung oder schwere psychiatrische Erkrankungen, die eine stationäre Aufnahme erforderlich machen können, um die Therapieadhärenz sicherzustellen.
  • Validierte klinische Vorhersageregeln wie der CURB-65 und der Pneumonia Severity Index (PSI) bestimmen das erforderliche Versorgungsniveau nicht zuverlässig.
  • Die ATS/IDSA-Kriterien für eine schwere CAP werden zur Vorhersage einer Aufnahme auf die Intensivstation bevorzugt.¹
  • Für alle Patienten mit CAP wird eine fünftägige Antibiotikatherapie empfohlen, mit Neubewertung nach der Behandlung.
  • Bei ambulanten Patienten ohne Komorbiditäten wird eine Behandlung mit Amoxicillin, Doxycyclin oder einem Makrolid empfohlen.
  • Die routinemäßige Behandlung der CAP mit einer Makrolid-Monotherapie wird nicht mehr empfohlen, sofern die lokale Resistenz nicht niedrig ist (< 25%). 
  • Bei ambulanten Patienten mit Komorbiditäten und stationären Patienten mit nicht schwerer Pneumonie wird eine Kombination aus einem Betalaktam oder einem Cephalosporin der dritten Generation plus einem Makrolid oder eine Monotherapie mit einem respiratorischen Fluorchinolon empfohlen. 
  • Patienten sollten nur dann auf eine Infektion mit Methicillin-resistentem Staphylococcus aureus oder Pseudomonas behandelt werden, wenn Risikofaktoren für diese Erreger vorliegen.

 

¹Stellungnahme zu COVID-19 (Armstrong, 2020): "Anmerkung der Redaktion: Diese ATS/IDSA-Leitlinie wurde vor der COVID-19-Pandemie erstellt, die die Diagnose und das Management von Infektionen der unteren Atemwege verändert hat. Die aktuelle Version dieser Leitlinie beschränkt Testung und antivirale Behandlung bei Patienten mit Influenza, und wir erwarten, dass die Testung auf eine Infektion mit dem Coronavirus 2 des schweren akuten respiratorischen Syndroms und deren Behandlung zu einem langfristigen Bestandteil der Standardversorgung bei Pneumonie werden. 

Klasse V: Stationäre Aufnahme (> 130 Pkt.)

Hohes Risiko: 27,0-29,2% Mortalität

 

Überlegungen

Gemäß den Praxisleitlinien der American Thoracic Society (ATS) und der Infectious Diseases Society of America (IDSA) zu Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie (CAP)(Armstrong, 2020; Womack & Kropa, 2022):

  • Die klinische Beurteilung ist ein zentraler Bestandteil bei der Entscheidung über die Notwendigkeit einer Krankenhauseinweisung.
  • Patienten mit niedrigem Risiko können wichtige Kontraindikationen für eine ambulante Behandlung aufweisen, wie unstillbares Erbrechen, intravenösen Drogenkonsum, Alkoholkonsumstörung, unzuverlässige Selbstversorgung oder schwere psychiatrische Erkrankungen, die eine stationäre Aufnahme erforderlich machen können, um die Therapieadhärenz sicherzustellen.
  • Validierte klinische Vorhersageregeln wie der CURB-65 und der Pneumonia Severity Index (PSI) bestimmen das erforderliche Versorgungsniveau nicht zuverlässig.
  • Die ATS/IDSA-Kriterien für eine schwere CAP werden zur Vorhersage einer Aufnahme auf die Intensivstation bevorzugt.¹
  • Für alle Patienten mit CAP wird eine fünftägige Antibiotikatherapie empfohlen, mit Neubewertung nach der Behandlung.
  • Bei ambulanten Patienten ohne Komorbiditäten wird eine Behandlung mit Amoxicillin, Doxycyclin oder einem Makrolid empfohlen.
  • Die routinemäßige Behandlung der CAP mit einer Makrolid-Monotherapie wird nicht mehr empfohlen, sofern die lokale Resistenz nicht niedrig ist (< 25%). 
  • Bei ambulanten Patienten mit Komorbiditäten und stationären Patienten mit nicht schwerer Pneumonie wird eine Kombination aus einem Betalaktam oder einem Cephalosporin der dritten Generation plus einem Makrolid oder eine Monotherapie mit einem respiratorischen Fluorchinolon empfohlen. 
  • Patienten sollten nur dann auf eine Infektion mit Methicillin-resistentem Staphylococcus aureus oder Pseudomonas behandelt werden, wenn Risikofaktoren für diese Erreger vorliegen.
  • Das Vorliegen einer Sepsis ist zu berücksichtigen.

 

¹Stellungnahme zu COVID-19 (Armstrong, 2020): "Anmerkung der Redaktion: Diese ATS/IDSA-Leitlinie wurde vor der COVID-19-Pandemie erstellt, die die Diagnose und das Management von Infektionen der unteren Atemwege verändert hat. Die aktuelle Version dieser Leitlinie beschränkt Testung und antivirale Behandlung bei Patienten mit Influenza, und wir erwarten, dass die Testung auf eine Infektion mit dem Coronavirus 2 des schweren akuten respiratorischen Syndroms und deren Behandlung zu einem langfristigen Bestandteil der Standardversorgung bei Pneumonie werden. 

Klasse I: Ambulante Behandlung mit oralen Antibiotika

Niedriges Risiko: 0,1% Mortalitätsrisiko

 

Überlegungen

Gemäß den Praxisleitlinien der American Thoracic Society (ATS) und der Infectious Diseases Society of America (IDSA) zu Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie (CAP)(Armstrong, 2020; Womack & Kropa, 2022):

  • Die klinische Beurteilung ist ein zentraler Bestandteil bei der Entscheidung über die Notwendigkeit einer Krankenhauseinweisung.
  • Patienten mit niedrigem Risiko können wichtige Kontraindikationen für eine ambulante Behandlung aufweisen, wie unstillbares Erbrechen, intravenösen Drogenkonsum, Alkoholkonsumstörung, unzuverlässige Selbstversorgung oder schwere psychiatrische Erkrankungen, die eine stationäre Aufnahme erforderlich machen können, um die Therapieadhärenz sicherzustellen.
  • Validierte klinische Vorhersageregeln wie der CURB-65 und der Pneumonia Severity Index (PSI) bestimmen das erforderliche Versorgungsniveau nicht zuverlässig.
  • Die ATS/IDSA-Kriterien für eine schwere CAP werden zur Vorhersage einer Aufnahme auf die Intensivstation bevorzugt.¹
  • Für alle Patienten mit CAP wird eine fünftägige Antibiotikatherapie empfohlen, mit Neubewertung nach der Behandlung.
  • Bei ambulanten Patienten ohne Komorbiditäten wird eine Behandlung mit Amoxicillin, Doxycyclin oder einem Makrolid empfohlen.
  • Die routinemäßige Behandlung der CAP mit einer Makrolid-Monotherapie wird nicht mehr empfohlen, sofern die lokale Resistenz nicht niedrig ist (< 25%). 
  • Bei ambulanten Patienten mit Komorbiditäten und stationären Patienten mit nicht schwerer Pneumonie wird eine Kombination aus einem Betalaktam oder einem Cephalosporin der dritten Generation plus einem Makrolid oder eine Monotherapie mit einem respiratorischen Fluorchinolon empfohlen. 
  • Patienten sollten nur dann auf eine Infektion mit Methicillin-resistentem Staphylococcus aureus oder Pseudomonas behandelt werden, wenn Risikofaktoren für diese Erreger vorliegen.

 

¹Stellungnahme zu COVID-19 (Armstrong, 2020): "Anmerkung der Redaktion: Diese ATS/IDSA-Leitlinie wurde vor der COVID-19-Pandemie erstellt, die die Diagnose und das Management von Infektionen der unteren Atemwege verändert hat. Die aktuelle Version dieser Leitlinie beschränkt Testung und antivirale Behandlung bei Patienten mit Influenza, und wir erwarten, dass die Testung auf eine Infektion mit dem Coronavirus 2 des schweren akuten respiratorischen Syndroms und deren Behandlung zu einem langfristigen Bestandteil der Standardversorgung bei Pneumonie werden. 

Klasse II: Ambulante Behandlung mit oralen Antibiotika (≤ 70 Pkte)

Niedriges Risiko: 0,6-0,9% Mortalität

 

Überlegungen

Gemäß den Praxisleitlinien der American Thoracic Society (ATS) und der Infectious Diseases Society of America (IDSA) zu Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie (CAP)(Armstrong, 2020; Womack & Kropa, 2022):

  • Die klinische Beurteilung ist ein zentraler Bestandteil bei der Entscheidung über die Notwendigkeit einer Krankenhauseinweisung.
  • Patienten mit niedrigem Risiko können wichtige Kontraindikationen für eine ambulante Behandlung aufweisen, wie unstillbares Erbrechen, intravenösen Drogenkonsum, Alkoholkonsumstörung, unzuverlässige Selbstversorgung oder schwere psychiatrische Erkrankungen, die eine stationäre Aufnahme erforderlich machen können, um die Therapieadhärenz sicherzustellen.
  • Validierte klinische Vorhersageregeln wie der CURB-65 und der Pneumonia Severity Index (PSI) bestimmen das erforderliche Versorgungsniveau nicht zuverlässig.
  • Die ATS/IDSA-Kriterien für eine schwere CAP werden zur Vorhersage einer Aufnahme auf die Intensivstation bevorzugt.¹
  • Für alle Patienten mit CAP wird eine fünftägige Antibiotikatherapie empfohlen, mit Neubewertung nach der Behandlung.
  • Bei ambulanten Patienten ohne Komorbiditäten wird eine Behandlung mit Amoxicillin, Doxycyclin oder einem Makrolid empfohlen.
  • Die routinemäßige Behandlung der CAP mit einer Makrolid-Monotherapie wird nicht mehr empfohlen, sofern die lokale Resistenz nicht niedrig ist (< 25%). 
  • Bei ambulanten Patienten mit Komorbiditäten und stationären Patienten mit nicht schwerer Pneumonie wird eine Kombination aus einem Betalaktam oder einem Cephalosporin der dritten Generation plus einem Makrolid oder eine Monotherapie mit einem respiratorischen Fluorchinolon empfohlen. 
  • Patienten sollten nur dann auf eine Infektion mit Methicillin-resistentem Staphylococcus aureus oder Pseudomonas behandelt werden, wenn Risikofaktoren für diese Erreger vorliegen.

 

¹Stellungnahme zu COVID-19 (Armstrong, 2020): "Anmerkung der Redaktion: Diese ATS/IDSA-Leitlinie wurde vor der COVID-19-Pandemie erstellt, die die Diagnose und das Management von Infektionen der unteren Atemwege verändert hat. Die aktuelle Version dieser Leitlinie beschränkt Testung und antivirale Behandlung bei Patienten mit Influenza, und wir erwarten, dass die Testung auf eine Infektion mit dem Coronavirus 2 des schweren akuten respiratorischen Syndroms und deren Behandlung zu einem langfristigen Bestandteil der Standardversorgung bei Pneumonie werden. 

Klasse III: Ambulante oder stationäre Aufnahme (71-90 Pkte)

Niedriges Risiko: 0,9-2,8% Mortalität

 

Überlegungen

Gemäß den Leitlinien der American Thoracic Society (ATS) und der Infectious Diseases Society of America (IDSA) zur ambulant erworbenen Pneumonie (CAP) (Armstrong, 2020; Womack & Kropa, 2022):

  • Die klinische Beurteilung ist eine Schlüsselkomponente bei der Entscheidung über die Notwendigkeit einer Hospitalisierung.
  • Patienten mit niedrigem Risiko können wichtige Kontraindikationen für eine ambulante Behandlung aufweisen, wie unstillbares Erbrechen, intravenösen Drogenkonsum, Alkoholkonsumstörung, unzuverlässige Selbstversorgung oder schwere psychiatrische Erkrankungen, die eine Hospitalisierung erforderlich machen können, um die Therapieadhärenz sicherzustellen.
  • Validierte klinische Vorhersageregeln wie der CURB-65 und der Pneumonia Severity Index (PSI) bestimmen den erforderlichen Versorgungsumfang nicht zuverlässig.
  • Zur Vorhersage einer Aufnahme auf die Intensivstation werden die ATS/IDSA-Kriterien für eine schwere CAP bevorzugt.¹
  • Für alle Patienten mit CAP werden fünftägige Antibiotikatherapien empfohlen, mit Neubeurteilung nach der Behandlung.
  • Für ambulante Patienten ohne Komorbiditäten wird eine Behandlung mit Amoxicillin, Doxycyclin oder einem Makrolid empfohlen.
  • Die routinemäßige Behandlung der CAP mit einer Makrolid-Monotherapie wird nicht mehr empfohlen, es sei denn, die lokale Resistenz ist niedrig (< 25%). 
  • Bei ambulanten Patienten mit Komorbiditäten und stationären Patienten mit nicht schwerer Pneumonie wird eine Kombination aus einem Betalaktam oder einem Cephalosporin der dritten Generation plus einem Makrolid oder eine Monotherapie mit einem respiratorischen Fluorchinolon empfohlen. 
  • Patienten sollten nur dann auf eine Infektion mit Methicillin-resistentem Staphylococcus aureus oder Pseudomonas behandelt werden, wenn Risikofaktoren für diese Erreger vorliegen.

 

¹Stellungnahme zu COVID-19 (Armstrong, 2020): "Anmerkung der Redaktion: Diese ATS/IDSA-Leitlinie wurde vor der COVID-19-Pandemie erstellt, die die Diagnostik und das Management von Infektionen der unteren Atemwege verändert hat. Die aktuelle Version dieser Leitlinie beschränkt Testungen und die antivirale Behandlung bei Patienten mit Influenza, und wir erwarten, dass die Testung auf und die Behandlung von Infektionen mit dem Coronavirus 2 des schweren akuten Atemwegssyndroms (SARS-CoV-2) ein dauerhafter Bestandteil der Standardversorgung bei Pneumonie werden. 

Zitat

Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, Coley CM, Marrie TJ, Kapoor WN. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 1997 Jan 23;336(4):243-50.

Literatur

  • A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 1997 Jan 23;336(4):243-50.

    Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, Coley CM, Marrie TJ, Kapoor WN.

    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8995086/

  • Validity of pneumonia severity index and CURB-65 severity scoring systems in community acquired pneumonia in an Indian setting. Indian J Chest Dis Allied Sci. 2010 Jan-Mar;52(1):9-17.

    Shah BA, Ahmed W, Dhobi GN, Shah NN, Khursheed SQ, Haq I.

    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20364609/

  • Validation of PSI/PORT, CURB-65 and SCAP scoring system in COVID-19 pneumonia for prediction of disease severity and 14-day mortality. Clin Respir J. 2021 May;15(5):467-471.

    Anurag A, Preetam M.

    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33417280/

  • Community-Acquired Pneumonia: Updated Recommendations from the ATS and IDSA. Am Fam Physician. 2020;102(2):121-124

    Armstrong C.

    https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2020/0715/p121.html

  • Community-Acquired Pneumonia in Adults: Rapid Evidence Review. Am Fam Physician. 2022 Jun 1;105(6):625-630.

    Womack J, Kropa J.

    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35704808/

  • Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67.

    Metlay JP, Waterer GW, Long AC, Anzueto A, Brozek J, Crothers K, Cooley LA, Dean NC, Fine MJ, Flanders SA, Griffin MR, Metersky ML, Musher DM, Restrepo MI, Whitney CG.

    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6812437/

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Foot and Ankle Ability Measure (FAAM) – Fragebogen zur Funktionsfähigkeit von Fuß und Sprunggelenk

Erfasst funktionelle Einschränkungen und Beeinträchtigungen durch Fuß- und Sprunggelenkerkrankungen bei Aktivitäten des täglichen Lebens und beim Sport.

Dr. Jesse Van Swearingen, PhD, PT, FAPTA
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