PRECISE-DAPT ScoreKI-Übersetzung

Zielpopulation

• Der PRECISE-DAPT-Score wird zum Zeitpunkt der PCI oder der Entlassung aus dem Krankenhaus angewendet, um das Blutungsrisiko eines Patienten unter dualer Thrombozytenaggregationshemmung (DAPT) abzuschätzen. 

• Er hilft bei der Entscheidung, ob anhand des Blutungsrisikos eine kürzere (3–6 Monate) oder eine Standard- bzw. längere (≥12 Monate) DAPT-Dauer angemessener ist.

• Anwendbar bei Patienten, die Acetylsalicylsäure (Aspirin) plus einen P2Y12-Inhibitor erhalten und keine orale Antikoagulation einnehmen.

PRECISE-DAPT-Score

Der PRECISE-DAPT-Score ist ein validiertes klinisches Prädiktionsinstrument, das das 1-Jahres-Risiko für Blutungen außerhalb des Krankenhauses bei Patienten schätzt, die nach koronarer Stentimplantation mit dualer Thrombozytenaggregationshemmung (DAPT) behandelt werden. Er unterstützt eine zentrale klinische Entscheidung: ob ein Patient eine Standard- bzw. verlängerte DAPT (12–24 Monate) oder eine verkürzte DAPT (3–6 Monate) erhalten soll.

Entwicklung

Der Score wurde von Costa, Valgimigli und Kollegen (2017) aus einer gepoolten Analyse von 14\u00a0963 Patienten aus acht multizentrischen randomisierten klinischen Studien abgeleitet, die nach PCI mit koronarer Stentimplantation mit DAPT (überwiegend Acetylsalicylsäure plus Clopidogrel) behandelt wurden. Patienten, die eine langfristige orale Antikoagulation benötigten, wurden ausgeschlossen. Der Score wurde extern in zwei unabhängigen Kohorten validiert: der PLATO-Studie (n=8595) und dem BernPCI-Register (n=6172).

Der primäre Endpunkt war eine TIMI-Major- oder -Minor-Blutung außerhalb des Krankenhauses, definiert als Blutung, die 7 oder mehr Tage nach dem Eingriff auftritt (um eingriffsbedingte Blutungen während des Krankenhausaufenthalts auszuschließen).

Berechnung der Punkte

Die fünf Komponenten werden einzeln bewertet (jeweils mit 0 für den „besten“ Wert verankert) und zu einer einzelnen ganzen Zahl zwischen 0 und 100 summiert:

Jede Variable skaliert zwischen ihrem unteren und oberen Grenzwert annähernd linear. Die Punkte summieren sich über alle fünf Faktoren auf maximal 100, entsprechend der veröffentlichten Angabe, dass die Scores von 0–100 reichen – eine frühere Blutung ist der am stärksten gewichtete Einzelfaktor und trägt allein mehr als ein Viertel der insgesamt möglichen Punktzahl bei. Die Formeln können in der EVAL-Builder-Funktion eingesehen werden.

Übertragung des Scores auf das Blutungsrisiko

Das Nomogramm stellt außerdem zwei Risikokurven dar – TIMI-Major- oder -Minor-Blutung nach 12 Monaten sowie TIMI-Major-Blutung allein – als annähernd exponentielle Funktionen des Gesamtscores. Einige veröffentlichte Referenzwerte:

Risikokategorien

Der Score wurde anhand der Populationsquartile der Ableitungskohorte validiert:

Ein Score von 25 oder höher ist der entscheidende klinische Schwellenwert: Er identifiziert Patienten, bei denen eine verlängerte DAPT keinen ischämischen Nettonutzen bringt, das Blutungsrisiko jedoch deutlich erhöht (Number needed to harm: 38). Patienten unterhalb von 25 profitieren tendenziell von einer Standard- oder verlängerten DAPT ohne übermäßiges Blutungsrisiko.

Ergebnishinweise

• Bei einem Score <25 kann eine Standard-DAPT-Dauer erwogen werden (12 Monate oder entsprechend dem ischämischen Risikoprofil). Eine längere Dauer bringt in dieser Gruppe einen ischämischen Nutzen ohne nennenswert erhöhte Blutungen.

• Bei einem Score >24 ist eine kurze DAPT (3–6 Monate) zu erwägen, wenn das ischämische Risiko niedrig ist oder das Blutungsrisiko Anlass zur Sorge gibt; anschließend Umstellung auf eine Monotherapie mit einem Thrombozytenaggregationshemmer. In der Ableitungskohorte erhöhte eine längere DAPT in dieser Gruppe das Blutungsrisiko signifikant, ohne einen entsprechenden ischämischen Nutzen.

• Der Score stuft nicht nur das Blutungsrisiko ein, sondern identifiziert Patienten, bei denen eine lange DAPT-Dauer einen Nettoschaden bewirken kann. Die Studienanalyse zeigte, dass eine längere Behandlung (12-24 Monate) bei Patienten mit einem Score >24 die Blutungen signifikant erhöhte, nicht aber bei Patienten mit einem niedrigeren Score. Zudem wurde der ischämische Nutzen der verlängerten Behandlung nur in der Gruppe mit niedrigem Score beobachtet (Costa, 2017).

Hinweise zur Ergebnisinterpretation

• Die Dauer ist stets individuell festzulegen, auf Grundlage von Blutungs- versus ischämischem Risiko, Stenttyp und klinischer Präsentation – einige Patienten mit niedrigerem Blutungsrisiko können dennoch von einer längeren DAPT profitieren.

• Nierenfunktion, Hämoglobin und klinischer Zustand sind engmaschig zu überwachen, um Veränderungen zu erkennen, die die Behandlungsstrategie beeinflussen können.

• Klinische Beurteilung und bewährte Praxis (z. B. aktuelle kardiologische Leitlinien) haben Vorrang vor ergänzenden eigenständigen Entscheidungshilfen.

• Vor Beginn der Therapie sollten Risiken und Nutzen im Spannungsfeld zwischen Blutungs- und ischämischem Risiko bei den Patienten abgewogen werden, einschließlich partizipativer Entscheidungsfindung und informierter Einwilligung. 

• Modifizierbare Risikofaktoren für Blutungen sind anzugehen (z. B. Anämie behandeln, unnötige Antithrombotika absetzen).

Leistungsfähigkeit

Der Score zeigte in der Ableitungskohorte einen C-Index von 0,73 für TIMI-Major-/-Minor-Blutungen, in den beiden externen Validierungskohorten 0,70 bzw. 0,66 – eine mäßige bis gute Diskriminierung. In beiden Validierungskohorten übertraf er den Vergleichs-Blutungsscore PARIS bei den Metriken der integrierten Diskriminierung und Reklassifikation.

Stellenwert in Leitlinien und praktische Anwendung

PRECISE-DAPT erhält im ESC-Focused-Update 2017 zur DAPT eine Empfehlung der Klasse IIb, Evidenzgrad A, als Entscheidungshilfe für die Therapiedauer. Eine vereinfachte Version mit vier Parametern (ohne Leukozytenzahl) wurde ebenfalls validiert, mit nur minimalem Verlust an Vorhersagegenauigkeit; sie ist nützlich, wenn die Leukozytenzahl nicht ohne Weiteres verfügbar ist. Er wird häufig zusammen mit dem auf Ischämie ausgerichteten DAPT-Score verwendet – ein niedriger PRECISE-DAPT-Score (<25) in Kombination mit einem DAPT-Score ≥2 spricht für eine Verlängerung der Therapie, während ein hoher PRECISE-DAPT-Score unabhängig vom ischämischen Risiko in der Regel für eine Verkürzung spricht.

Praktischer Hinweis: Wie bei den anderen besprochenen Risikoscores soll PRECISE-DAPT die individuelle klinische Beurteilung oder klinische Leitlinien informieren – nicht ersetzen, zumal er aus einer Population abgeleitet wurde, die überwiegend Clopidogrel (88%) erhielt und nicht die heute weiter verbreiteten potenteren P2Y12-Inhibitoren.

Klinische Leitlinien

1. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), European Heart Journal, Band 39, Ausgabe 3, 14. Januar 2018, Seiten 213–260.

2. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826.

3. 2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA Guideline for the Management of Patients With Chronic Coronary Disease: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2023 Aug 29;148(9):e9-e119.

4. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2025 Apr;151(13):e771-e862. doi: 10.1161/CIR.0000000000001309. Epub 2025 Feb 27. Erratum in: Circulation. 2025 Apr;151(13):e865.

Costa F, van Klaveren D, James S, Heg D, Räber L, Feres F, Pilgrim T, Hong MK, Kim HS, Colombo A, Steg PG, Zanchin T, Palmerini T, Wallentin L, Bhatt DL, Stone GW, Windecker S, Steyerberg EW, Valgimigli M; PRECISE-DAPT Study Investigators. Derivation and validation of the predicting bleeding complications in patients undergoing stent implantation and subsequent dual antiplatelet therapy (PRECISE-DAPT) score: a pooled analysis of individual-patient datasets from clinical trials. Lancet. 2017 Mar 11;389(10073):1025-1034.