OSU Antithrombotisches Management der symptomatischen PAVK ohne Revaskularisation

Das antithrombotische Management bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit (PAD) nach einem Eingriff unterscheidet sich von dem bei PAD ohne Intervention.

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Erhält der Patient bereits eine Kurzzeit-Antikoagulation (z. B. Initialbehandlung einer VTE)?

NeinJa (Der Patient ist zum jetzigen Zeitpunkt möglicherweise KEIN Kandidat für eine duale Signalweghemmung (DPI) mit Rivaroxaban PLUS Aspirin.)

Laut der Anticoagulation Forum Faculty (2026) gilt: „Die periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) ist ein atherosklerotischer Krankheitsprozess, der zu einer teilweisen oder vollständigen Obstruktion der peripheren Arterien der unteren Extremität führt und ischämische Symptome und Schäden verursacht, die von der Claudicatio intermittens über Ruheschmerzen bis zum Gewebeverlust reichen. Die Diagnose kann mittels Bildgebung (z. B. CT-Angiographie) oder im Gefäßlabor (Knöchel-Arm-Index/Zehen-Arm-Index) gestellt werden. Die medikamentöse Behandlung mit antithrombotischen Substanzen ist ein Grundpfeiler der Therapie und reduziert nachweislich schwere unerwünschte kardiale und Extremitätenereignisse, einschließlich Amputation und der Notwendigkeit einer Revaskularisation.“

Dieser Leitfaden unterstützt antithrombotische Entscheidungen bei Erwachsenen mit symptomatischer peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK), die nicht revaskularisiert wurden. Die Extremitätensymptome bei pAVK reichen von einer funktionseinschränkenden Claudicatio bis zur chronisch extremitätengefährdenden Ischämie (Bonaca et al., 2020). In der COMPASS-Studie reduzierte Rivaroxaban 2,5 mg zweimal täglich zusätzlich zu Aspirin (duale Pathway-Inhibition, DPI) schwere unerwünschte kardiovaskuläre und Extremitätenereignisse im Vergleich zu Aspirin allein, bei vermehrten schweren Blutungen, überwiegend gastrointestinal. Der Leitfaden erfragt die aktuelle Antikoagulanzien- und Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie, eine Aspirinallergie, die Nierenfunktion (CrCl unter 15 mL/min), Arzneimittel, die mit Rivaroxaban wechselwirken, Kosten und Blutungsrisiko. Anschließend empfiehlt er DPI mit Rivaroxaban 2,5 mg zweimal täglich plus Aspirin 81 mg täglich, Aspirin allein bei hohem Blutungsrisiko, Clopidogrel, wenn Aspirin nicht angewendet werden kann, sowie Cilostazol bei Claudicatio, sofern keine Herzinsuffizienz oder Kardiomyopathie vorliegt.

Der in dieser App verwendete Entscheidungsbaum wurde von der Anticoagulation Forum Faculty* entwickelt und trägt den Titel Antithrombotic Clinical Guidance: PAD and Dual Pathway Inhibition Therapy. Der folgende Haftungsausschluss wird vom AC Forum veröffentlicht: „Die Antithrombotic Clinical Guidance stellen die besten Empfehlungen des Anticoagulation Forum auf Grundlage des aktuellen Wissensstands dar; eine Gewährleistung oder Garantie wird weder ausdrücklich noch stillschweigend übernommen. Die bereitgestellten Inhalte dienen ausschließlich zu Informationszwecken für medizinisches Fachpersonal und sind nicht dazu bestimmt, von diesem als konkrete medizinische Beratung, Diagnose oder Behandlung verwendet oder darauf gestützt zu werden; die Entscheidung hierüber verbleibt in der Verantwortung des medizinischen Fachpersonals für seine Patienten.“

*Faculty 2021: Geoffrey Barnes, MD, MSc; Henry Han, MD; Nichole Sherwood, PharmD; Bishoy Ragheb, PharmD; Marc Bonaca, MD, MPH; Eva Kline-Rogers, MS, NP; Faculty des Updates 2026: Surabhi Palkimas, PharmD, MBA; Taylor Robichaux, PharmD, BCPS, CACP

Alle Fragen und möglichen Ergebnisse

Teil I: DPI-Algorithmus bei symptomatischer pAVKTitel nicht sichtbar

Erhält der Patient bereits eine Kurzzeit-Antikoagulation (z. B. Initialbehandlung einer VTE)?

Select one option:

Nein
Ja (Der Patient ist zum jetzigen Zeitpunkt möglicherweise KEIN Kandidat für eine duale Signalweghemmung (DPI) mit Rivaroxaban PLUS Aspirin.)

Erhält der Patient bereits eine Langzeit-Antikoagulation wegen Vorhofflimmerns (AF), einer mechanischen Herzklappe, eines Antiphospholipid-Syndroms (APS) oder einer verlängerten Behandlung einer venösen Thromboembolie (VTE)?

Select one option:

Nein
Ja (Die aktuelle Anwendung oraler Antikoagulanzien wegen einer anderen Erkrankung kann eine Kontraindikation für DPI oder DAPT bei der Behandlung der PAVK darstellen)

Erhält der Patient bereits eine duale Plättchenhemmung, die für > 1 Monat erforderlich ist?

*z. B. akutes Koronarsyndrom, kürzlich erfolgte DES-Implantation in Koronararterien oder Arterien unterhalb des Knies

Select one option:

Nein
Ja (Der Patient ist zum jetzigen Zeitpunkt möglicherweise KEIN Kandidat für einen Wechsel zu DPI. Weitere Abklärung erforderlich.)

Teil II: DPI-Algorithmus bei symptomatischer pAVKTitel nicht sichtbar

Liegt die CrCl < 15 ml/min?

Select one option:

Nein
Ja (CrCl <15 ml/min ist eine Kontraindikation für Rivaroxaban)

Allergie gegen Aspirin?

Select one option:

Nein
Ja (Eine ASS-Allergie ist eine Kontraindikation für DPI oder DAPT. Als Alternative eine Clopidogrel-Monotherapie erwägen.)

Wurde dem Patienten bereits Aspirin verordnet bzw. nimmt er es bereits ein?

Select one option:

Nein
Ja

Erhöhtes Blutungsrisiko?

Zu berücksichtigende Blutungsrisikofaktoren:

Gleichzeitige Anwendung von NSAR oder anderen Thrombozytenaggregationshemmern
Hämorrhagischer Schlaganfall, intrakranielle Blutung oder signifikante Blutung in der Anamnese
Kürzlich aufgetretene gastrointestinale Ulzeration
Aktive maligne Neoplasien mit Blutungsrisiko
Gefäßaneurysmen in der Anamnese
Koagulopathien/Blutungsneigung in der Anamnese
Unkontrollierte Hypertonie (systolischer Blutdruck > 160 mmHg)
Starker Alkoholkonsum oder Ösophagusvarizen
Akutes Leber- oder Nierenversagen
Kürzliches Trauma oder kürzliche Operation

Diese Faktoren stellen eine Auswahl von Blutungsrisikofaktoren aus validierten Instrumenten (HAS-BLED, HEMORR2HAGES, IMPROVE-VTE) und der Primärliteratur (VOYAGER-PAD, COMPASS) dar.

Select one option:

Nein
Ja (Ein erhöhtes Blutungsrisiko kann eine Kontraindikation für DPI oder DAPT darstellen)

Stellen die Kosten für Rivaroxaban oder eine fehlende Versicherungsdeckung ein Hindernis dar?

Select one option:

Nein
Ja

Nimmt der Patient bereits andere Medikamente ein, die mit Rivaroxaban kontraindiziert sind?

Beispiele für Kontraindikationen

Kombinierte CYP3A- und P-gp-Induktoren und -Inhibitoren (Ketoconazol, Ritonavir, Erythromycin, Carbamazepin, Phenytoin, Rifampicin, Johanniskraut usw.) – Xarelto-Fachinformation. Janssen Pharmaceuticals, 2023.

Select one option:

Nein
Ja

Mögliche Ergebnisse

Symptomatische PAVK: DPI erwägen. Bei Blutungsrisiko nur Aspirin täglich erwägen

Behandlungsoptionen

Bei Symptomatik - Dual-Pathway-Inhibition (DPI):

Rivaroxaban 2,5mg BID -PLUS-
Aspirin 81 mg täglich

Bei Symptomatik & hohem Blutungsrisiko - Monotherapie

Aspirin 81mg täglich

Bei Claudicatio-Symptomen in Betracht ziehen:

Cilostazol 75mg BID: Bei Herzinsuffizienz oder Kardiomyopathie NICHT anwenden.

Fußnote

Das Prinzip der Dual-Pathway-Inhibition besteht darin, zwei verschiedene Mechanismen der Thrombozytenaktivierung zu blockieren, um das thrombotische Risiko weiter zu senken. In der COMPASS-Studie konnte gezeigt werden, dass die Kombination aus Rivaroxaban (einem Faktor-Xa-Inhibitor) und Aspirin die Raten von MACE und MALE (6% vs. 9%, HR 0,69, P < 0,001) im Vergleich zur Aspirin-Monotherapie senkt, ohne dass tödliche oder nicht tödliche Blutungen oder intrakranielle Blutungen zunehmen.
Schwere Blutungen waren unter DPI im Vergleich zu ASS erhöht (3% vs. 2%, HR 1,61, p=0,008), bedingt durch vermehrte gastrointestinale Blutungen, und traten gehäuft im ersten Jahr auf (COMPASS-Studie).
Weitere Informationen finden Sie in der Anticoagulation Forum Rapid Resource zu pAVK und DPI.
Faktor-Xa-Inhibitoren (Rivaroxaban) blockieren die Thrombozytenaktivierung durch Hemmung der Thrombinbildung, während Aspirin, ein COX-1-Inhibitor, die Thrombozytenaktivierung durch Hemmung von Thromboxan A2 blockiert.

CrCl < 15 ml/min: Möglicherweise KEIN Kandidat für eine duale Pathway-Inhibition (DPI) mit Rivaroxaban PLUS Aspirin zum jetzigen Zeitpunkt (symptomatische PAVK)

Mögliche ausgewählte Gründe, die DPI als sichere Behandlungsoption ausschließen können:

CrCl < 15ml/min
Medikamentenkosten oder fehlender Versicherungsschutz: Konsultation von Apotheke oder Sozialdienst zur Unterstützung erwägen.
Einnahme anderer Medikamente, die mit Rivaroxaban kontraindiziert sind

Behandlungsoptionen

Bei Symptomatik - Dual-Pathway-Inhibition (DPI):

Rivaroxaban 2,5mg BID -PLUS-
Aspirin 81 mg täglich

Bei Symptomatik & hohem Blutungsrisiko - Monotherapie

Aspirin 81mg täglich

Bei Claudicatio-Symptomen in Betracht ziehen:

Cilostazol 75mg BID: Bei Herzinsuffizienz oder Kardiomyopathie NICHT anwenden.

Fußnote

Das Prinzip der Dual-Pathway-Inhibition besteht darin, zwei verschiedene Mechanismen der Thrombozytenaktivierung zu blockieren, um das thrombotische Risiko weiter zu senken. In der COMPASS-Studie konnte gezeigt werden, dass die Kombination aus Rivaroxaban (einem Faktor-Xa-Inhibitor) und Aspirin die Raten von MACE und MALE (6% vs. 9%, HR 0,69, P < 0,001) im Vergleich zur Aspirin-Monotherapie senkt, ohne dass tödliche oder nicht tödliche Blutungen oder intrakranielle Blutungen zunehmen.
Schwere Blutungen waren unter DPI im Vergleich zu ASS erhöht (3% vs. 2%, HR 1,61, p=0,008), bedingt durch vermehrte gastrointestinale Blutungen, und traten gehäuft im ersten Jahr auf (COMPASS-Studie).
Weitere Informationen finden Sie in der Anticoagulation Forum Rapid Resource zu pAVK und DPI.
Faktor-Xa-Inhibitoren (Rivaroxaban) blockieren die Thrombozytenaktivierung durch Hemmung der Thrombinbildung, während Aspirin, ein COX-1-Inhibitor, die Thrombozytenaktivierung durch Hemmung von Thromboxan A2 blockiert.

Symptomatische PAVK & Blutungsrisiko! Aspirin täglich als Monotherapie erwägen. Möglicherweise KEIN Kandidat für DPI zum jetzigen Zeitpunkt.

Behandlungsoptionen

Bei Symptomatik - Dual-Pathway-Inhibition (DPI):

Rivaroxaban 2,5mg BID -PLUS-
Aspirin 81 mg täglich

Bei Symptomatik & hohem Blutungsrisiko - Monotherapie

Aspirin 81mg täglich

Bei Claudicatio-Symptomen in Betracht ziehen:

Cilostazol 75mg BID: Bei Herzinsuffizienz oder Kardiomyopathie NICHT anwenden.

Fußnote

Das Prinzip der Dual-Pathway-Inhibition besteht darin, zwei verschiedene Mechanismen der Thrombozytenaktivierung zu blockieren, um das thrombotische Risiko weiter zu senken. In der COMPASS-Studie konnte gezeigt werden, dass die Kombination aus Rivaroxaban (einem Faktor-Xa-Inhibitor) und Aspirin die Raten von MACE und MALE (6% vs. 9%, HR 0,69, P < 0,001) im Vergleich zur Aspirin-Monotherapie senkt, ohne dass tödliche oder nicht tödliche Blutungen oder intrakranielle Blutungen zunehmen.
Schwere Blutungen waren unter DPI im Vergleich zu ASS erhöht (3% vs. 2%, HR 1,61, p=0,008), bedingt durch vermehrte gastrointestinale Blutungen, und traten gehäuft im ersten Jahr auf (COMPASS-Studie).
Weitere Informationen finden Sie in der Anticoagulation Forum Rapid Resource zu pAVK und DPI.
Faktor-Xa-Inhibitoren (Rivaroxaban) blockieren die Thrombozytenaktivierung durch Hemmung der Thrombinbildung, während Aspirin, ein COX-1-Inhibitor, die Thrombozytenaktivierung durch Hemmung von Thromboxan A2 blockiert.

Falls bereits Aspirin eingenommen wird, die angemessene Dosierung von Aspirin bestätigen

Medikamentenkosten oder Kontraindikation: Möglicherweise KEIN Kandidat für eine duale Pathway-Inhibition (DPI) mit Rivaroxaban PLUS Aspirin zum jetzigen Zeitpunkt (symptomatische PAVK)

Mögliche ausgewählte Gründe, die DPI als sichere Behandlungsoption ausschließen können:

CrCl < 15ml/min
Medikamentenkosten oder fehlender Versicherungsschutz: Konsultation von Apotheke oder Sozialdienst zur Unterstützung erwägen.
Einnahme anderer Medikamente, die mit Rivaroxaban kontraindiziert sind

Behandlungsoptionen

Bei Symptomatik - Dual-Pathway-Inhibition (DPI):

Rivaroxaban 2,5mg BID -PLUS-
Aspirin 81 mg täglich

Bei Symptomatik & hohem Blutungsrisiko - Monotherapie

Aspirin 81mg täglich

Bei Claudicatio-Symptomen in Betracht ziehen:

Cilostazol 75mg BID: Bei Herzinsuffizienz oder Kardiomyopathie NICHT anwenden.

Fußnote

Das Prinzip der Dual-Pathway-Inhibition besteht darin, zwei verschiedene Mechanismen der Thrombozytenaktivierung zu blockieren, um das thrombotische Risiko weiter zu senken. In der COMPASS-Studie konnte gezeigt werden, dass die Kombination aus Rivaroxaban (einem Faktor-Xa-Inhibitor) und Aspirin die Raten von MACE und MALE (6% vs. 9%, HR 0,69, P < 0,001) im Vergleich zur Aspirin-Monotherapie senkt, ohne dass tödliche oder nicht tödliche Blutungen oder intrakranielle Blutungen zunehmen.
Schwere Blutungen waren unter DPI im Vergleich zu ASS erhöht (3% vs. 2%, HR 1,61, p=0,008), bedingt durch vermehrte gastrointestinale Blutungen, und traten gehäuft im ersten Jahr auf (COMPASS-Studie).
Weitere Informationen finden Sie in der Anticoagulation Forum Rapid Resource zu pAVK und DPI.
Faktor-Xa-Inhibitoren (Rivaroxaban) blockieren die Thrombozytenaktivierung durch Hemmung der Thrombinbildung, während Aspirin, ein COX-1-Inhibitor, die Thrombozytenaktivierung durch Hemmung von Thromboxan A2 blockiert.

Warnung – Aspirinallergie: Clopidogrel 75mg p. o. täglich erwägen

Symptomatische PAD plus weitere Indikation für eine Kurzzeit-Antikoagulation: Aktuelle antithrombotische Therapie wie verordnet fortführen. Duale Signalweghemmung (DPI) erneut prüfen – in 1-6 Monaten erneut erwägen

Bei Claudicatio-Symptomen in Betracht ziehen:

Cilostazol 75mg BID: Bei Herzinsuffizienz oder Kardiomyopathie NICHT anwenden.

Symptomatische PAD plus weitere Indikation für eine Antikoagulation: Duale Plättchenhemmung (DAPT) mit P2Y12-Inhibitor (z. B. Clopidogrel, Ticagrelor usw.) PLUS Aspirin fortführen. Duale Signalweghemmung (DPI) in 3-6 Monaten erneut prüfen.

Bei Claudicatio-Symptomen in Betracht ziehen:

Cilostazol 75mg BID: Bei Herzinsuffizienz oder Kardiomyopathie NICHT anwenden.

Warnung – Aspirinallergie und Blutungsrisiko! Zur Unterstützung einen Apotheker oder Interventionalisten hinzuziehen.

Symptomatische PAD plus weitere Indikation für eine Langzeit-Antikoagulation: Aktuelle antithrombotische Therapie wie verordnet fortführen.

Bei Claudicatio-Symptomen in Betracht ziehen:

Cilostazol 75mg BID: Bei Herzinsuffizienz oder Kardiomyopathie NICHT anwenden.

Literatur

2024 Lower Extremity Peripheral Artery Disease Guideline-at-a-Glance. J Am Coll Cardiol. 2024 Jun 18;83(24):2605-2609.
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2024 ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/SVS/SIR/VESS Guideline for the Management of Lower Extremity Peripheral Artery Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2024 Jun 11;149(24):e1313-e1410.
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Bonaca MP, Bauersachs RM, Anand SS, Debus ES, Nehler MR, Patel MR, Fanelli F, Capell WH, Diao L, Jaeger N, Hess CN, Pap AF, Kittelson JM, Gudz I, Mátyás L, Krievins DK, Diaz R, Brodmann M, Muehlhofer E, Haskell LP, Berkowitz SD, Hiatt WR.
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https://www.acc.org/membership/sections-and-councils/fellows-in-training-section/section-updates/2020/05/05/10/42/antiplatelet-therapy-for-high-bleeding-risk-patients-undergoing-pci
Bleeding complications with dual antiplatelet therapy among patients with stable vascular disease or risk factors for vascular disease: results from the Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Avoidance (CHARISMA) trial. Circulation. 2010 Jun 15;121(23):2575-83.
Berger PB, Bhatt DL, Fuster V, Steg PG, Fox KA, Shao M, Brennan DM, Hacke W, Montalescot G, Steinhubl SR, Topol EJ; CHARISMA Investigators.
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2016 AHA/ACC Guideline on the Management of Patients With Lower Extremity Peripheral Artery Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2017 Mar 21;135(12):e686-e725.
Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C, Barshes NR, Corriere MA, Drachman DE, Fleisher LA, Fowkes FG, Hamburg NM, Kinlay S, Lookstein R, Misra S, Mureebe L, Olin JW, Patel RA, Regensteiner JG, Schanzer A, Shishehbor MH, Stewart KJ, Treat-Jacobson D, Walsh ME.
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Aboyans V, Bauersachs R, Mazzolai L, Brodmann M, Palomares JFR, Debus S, Collet JP, Drexel H, Espinola-Klein C, Lewis BS, Roffi M, Sibbing D, Sillesen H, Stabile E, Schlager O, De Carlo M.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34279602/

Alle Fragen und möglichen Ergebnisse

Literatur

Verwandte Evaluationen

OSU-Screening-Tool für die periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK)

UConn-Rechner zur Messung des Knöchel-Arm-Druckindex (ABPI)

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Lebensqualitätsfragebogen (VASCUQOL-6)

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