ORBIT Bleeding Risk Score for Atrial FibrillationKI-Übersetzung

Der ORBIT-Score (Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation) sagt das Risiko schwerer Blutungen bei Patienten mit Vorhofflimmern unter oraler Antikoagulation voraus. Er ist als Ergänzung zu Instrumenten zur Schlaganfallrisikobewertung wie CHA2DS2-VASc konzipiert, wenn der Nettonutzen einer Antikoagulation abgewogen wird – gewissermaßen das Pendant für das Blutungsrisiko bei VHF zu den RIETE- bzw. DOAC-Scores, die wir zuvor für VTE bzw. VHF behandelt haben.

Entwicklung

Der Score wurde von O'Brien et al. (European Heart Journal, 2015) anhand von Daten des ORBIT-AF-Registers abgeleitet und validiert, einem prospektiven Register von Patienten mit Vorhofflimmern an 176 Zentren in den USA. Von 10\u00a0132 Patienten im Register wurden 7411 analysiert, nachdem Patienten ohne orale Antikoagulation oder ohne Follow-up-Daten ausgeschlossen worden waren. Bemerkenswerterweise umfasste die Ableitungspopulation sowohl Vitamin-K-Antagonisten (Warfarin, ~93%) als auch direkte orale Antikoagulanzien (Dabigatran, ~7%) – anders als HAS-BLED, das in einer reinen Warfarin-Population abgeleitet wurde. Der Score wurde zudem extern in der Kohorte der ROCKET-AF-Studie validiert.

Schwere Blutung wurde definiert als tödliche Blutung, symptomatische Blutung in einem kritischen Organ (intrakraniell, intraspinal, intraokulär, retroperitoneal, intraartikulär, perikardial oder intramuskulär mit Kompartmentsyndrom) oder Blutung, die einen Hämoglobinabfall ≥2 g/dL verursacht oder eine Transfusion von ≥2 Einheiten Blut erfordert.

Die fünf Komponenten („ORBIT“)

Maximal möglicher Score: 7 Punkte. Bemerkenswerterweise werden Anämie und Blutungsanamnese doppelt so stark gewichtet wie die übrigen drei Faktoren – dies spiegelt wider, dass sie in der Ableitungskohorte die stärksten Prädiktoren waren. Anders als HAS-BLED berücksichtigt ORBIT weder Hypertonie, labile INR noch Alkoholkonsum und berücksichtigt auch nicht, welches spezifische Antikoagulans ein Patient erhält.

Risikokategorien

Es wurde zudem eine feinere Aufschlüsselung nach einzelnen Punktwerten veröffentlicht, die einen recht stetigen Anstieg der Blutungsrate mit jedem zusätzlichen Punkt zeigt (von 1,7/100 Patientenjahre bei einem Score von 0 bis zu 14,9/100 Patientenjahre beim Maximalscore von 7).

Klinische Überlegungen

• Ein hoher Score ist an sich kein Grund, eine Antikoagulation vorzuenthalten; er identifiziert Patienten, die engmaschiger überwacht werden sollten und bei denen reversible Blutungsrisikofaktoren modifiziert werden sollten.

• Weitere Risikofaktoren, die nicht Bestandteil des ORBIT-Scores sind, können die Entscheidung zur Antikoagulation beeinflussen.

• Schwere Blutung wurde definiert als tödliche Blutung, symptomatische Blutung in einem kritischen Organ oder Blutung mit einem Hämoglobinabfall, die eine Transfusion von ≥2 Einheiten erfordert (ISTH-Kriterien).

• ORBIT berücksichtigt nicht die Wahl des Antikoagulans. 

• Klinische Beurteilung und Leitlinien der bewährten Praxis haben Vorrang vor ergänzenden, eigenständigen Entscheidungshilfen.

• Risiken und Nutzen der Antikoagulation sollten vor Therapiebeginn bei den Patienten abgewogen werden, einschließlich partizipativer Entscheidungsfindung und informierter Einwilligung. 

• Es sollte erwogen werden, modifizierbare Blutungsrisikofaktoren anzugehen.

• Weitere in Betracht zu ziehende Instrumente zur Risikostratifizierung:

  • CHA₂DS₂-VASc-Score

  • HAS-BLED

  • ATRIA

Vergleichende Leistungsfähigkeit

ORBIT wurde teilweise deshalb entwickelt, weil zwei frühere Instrumente – HAS-BLED und ATRIA – aus einer geringeren Zahl von Blutungsereignissen abgeleitet wurden und in verschiedenen Settings uneinheitliche Ergebnisse zeigten. In der ursprünglichen Ableitungs- und Validierungsarbeit schnitt ORBIT im Vergleich zu diesen Alternativen günstig ab. Die nachfolgende unabhängige Validierung fiel jedoch gemischt aus: Eine Studie an Patienten mit Elektrokardioversion (Esteve-Pastor et al., 2016) ergab, dass ORBIT HAS-BLED bei der Vorhersage schwerer Blutungen in dieser speziellen Population nicht überlegen war – ein Hinweis darauf, dass die vergleichende Leistungsfähigkeit je nach klinischem Setting variieren kann.

Stellenwert in Leitlinien

Das britische NICE hat ORBIT ausdrücklich gegenüber anderen Instrumenten zur Blutungsrisikobewertung (einschließlich HAS-BLED) für VHF-Patienten empfohlen, die eine Antikoagulation beginnen oder deren Antikoagulation überprüft wird, und verweist dabei auf Evidenz für eine höhere Genauigkeit bei der Vorhersage des absoluten Blutungsrisikos – wobei NICE jedoch auch anmerkt, dass weitere Instrumente weiterhin erforderlich sein können, bis ORBIT umfassender in klinische Systeme und elektronische Patientenakten integriert ist.

Praktische Anwendung

ORBIT ist ein Instrument zur Risikokommunikation, kein automatischer Schalter für die Antikoagulation. Ein hoher Score sollte Anlass sein, modifizierbare Risikofaktoren zu überprüfen (Blutdruckkontrolle, Rationalisierung unnötiger Thrombozytenaggregationshemmer-Gabe, Abklärung einer Anämie) und engmaschiger zu überwachen – anstatt die Antikoagulation reflexhaft zu beenden, da das Schlaganfallrisiko bei VHF das Blutungsrisiko oft selbst bei Patienten mit höherem ORBIT-Score übersteigt. Wie bei den anderen Scores dieser Reihe soll er die partizipative Entscheidungsfindung zusammen mit der klinischen Beurteilung unterstützen, nicht diese ersetzen.