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CIWA-Ar bei Alkoholentzug

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Objektiviert den Schweregrad des Alkoholentzugs und bietet einen ambulanten Algorithmus für das Management des Alkoholentzugssyndroms (AES).

ErstellerDr. John T Sullivan, MB, ChB
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Fragen Sie: „Ist Ihnen übel? Haben Sie erbrochen?“

 

Einführung

Anzeichen oder Symptome des Alkoholentzugssyndroms (AWS) treten bei etwa der Hälfte der Patienten mit Alkoholgebrauchsstörung (AUD) auf, die ihren Alkoholkonsum abrupt reduzieren oder einstellen, und können unbehandelt in ein Delirium tremens übergehen. (Goodson et al, 2014). Die Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol Scale, Revised (CIWA-Ar) ist ein Fragebogen mit 10 Items, der Anzeichen, Symptome und Schweregrad des Alkoholentzugs erfasst, um die Behandlung zu steuern (Sullivan et al, 1989). Das AWS wird von der American Society of Addiction Medicine (ASAM, 2020) in leicht, mittelschwer und schwer eingeteilt. Behandlungsprotokolle (d. h. supportive Betreuung, verlängerte Überwachung, Benzodiazepin-Medikation) und die Weiterleitung des Patienten (d. h. ambulant, Entzugseinrichtung, stationäre Aufnahme) variieren je nach Risikofaktoren und klinischem Setting (Primärversorgung oder Notaufnahme). Tiglao, Meisenheimer & Oh (2021) veröffentlichten ein Protokoll zur ambulanten Behandlung des AWS auf Grundlage des CIWA-Ar-Fragebogens. Diese Evaluation integriert deren Algorithmus zum AWS-Management, um ambulant tätige Behandelnde bei der Wahl der geeigneten Behandlung und Weiterleitung von Patienten mit AWS-Risiko zu unterstützen. 

Die Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol Scale, Revised (CIWA-Ar) ist ein Fragebogen mit 10 Items, der Anzeichen, Symptome und Schweregrad des Alkoholentzugs erfasst, um die Behandlung zu steuern (Sullivan et al, 1989). 

Den Antworten auf die ersten 10 Fragen werden Punkte zugeordnet. Die Summe dieser Punkte bestimmt den Score und die AWS-Klassifikation. Das AWS wird von der American Society of Addiction Medicine (ASAM, 2020) in leicht, mittelschwer und schwer eingeteilt. 

Score

Entzugsstufe

≤ 9

Leicht

10-18

Mittelschwer

≥ 19

Schwer

 

Die folgenden Empfehlungen werden auf Grundlage des von Tiglao et al (2021) veröffentlichten Algorithmus zum AWS-Management angezeigt. In den Empfehlungen sind Tabellen aus dieser Publikation enthalten, die orale Medikamente zur Behandlung des leichten bis mittelschweren AWS, die nach Beendigung des Alkoholkonsums zu erwartenden Symptome des Alkoholentzugssyndroms sowie den Algorithmus zum AWS-Management auflisten. 

Empfehlung

Kriterien

Entzugsbehandlung Stufe 1

  • Keine Risikofaktoren für komplizierte Symptome¹

  • Keine Risikofaktoren für eine mögliche stationäre Behandlung²

  • CIWA-Ar-Score <10 (leichter Schweregrad)

  • Geringes Risiko, schwere Symptome zu entwickeln

  • Erfüllt die Kriterien für Stufe 2 nicht³ 

    • Ausnahme: Leichte oder stabile psychiatrische Symptome (d. h. mit begrenztem, nicht signifikantem Einfluss auf die Alltagsfunktion).

Entzugsbehandlung Stufe 2

  • Keine Risikofaktoren für komplizierte Symptome

  • Keine Risikofaktoren für eine stationäre Behandlung

  • Vorliegen der Kriterien für die Entzugsbehandlung Stufe 2³ + Score ≤ 18

Stationäre Behandlung

  • Risikofaktoren für komplizierte Symptome

  • Schwere Symptome (Score ≥ 19)

  • Risikofaktoren für eine stationäre Behandlung (bei jedem Score)

Stationäre Behandlung erwägen*

  • Auffällige Laborbefunde:

    • Auffällige Elektrolyte

    • Erhöhte AST/ALT

    • Erhöhtes BUN/Kreatinin-Verhältnis

    • Erhöhter Blutalkoholspiegel

    • Positives Urin-Drogenscreening

 

¹Risikofaktoren für komplizierte Symptome

  • Anamnestisch alkoholentzugsbedingtes Delirium oder Krampfanfälle

  • Mehrere frühere Entzugsepisoden

  • Komorbide Erkrankung

  • Alter > 65 Jahre

  • Lange Dauer des Alkoholkonsums (starker Alkoholkonsum an fünf oder mehr Tagen im vergangenen Monat)

  • Krampfanfälle während der aktuellen Entzugsepisode

  • Ausgeprägte autonome Hyperaktivität bei Vorstellung

  • Physiologische Abhängigkeit von GABAergen Substanzen

 

²Risikofaktoren für eine stationäre Behandlung

  • Medizinische oder psychiatrische Erkrankung, die eine stationäre Behandlung erfordert

  • Instabile chronische Erkrankung

  • Unfähigkeit, orale Medikamente zu vertragen

  • Schwere psychiatrische oder kognitive Beeinträchtigung

  • Unmittelbare Gefährdung

 

³Risikofaktoren für die Entzugsbehandlung Stufe 2

  • Physiologische Abhängigkeit von Opioiden oder Opioidgebrauchsstörung

  • Schwerer Entzug vor < 1 Jahr

  • Höheres Alter oder Epilepsie in der Anamnese

  • Leichte oder stabile psychiatrische Symptome

 

* Die Empfehlung „stationäre Behandlung erwägen“ wird entweder mit den Optionen der Entzugsbehandlung Stufe 1 oder Stufe 2 angezeigt (sofern die Kriterien erfüllt sind), damit die behandelnde Person alle zutreffenden Behandlungsoptionen umfassend in Betracht ziehen kann.

Entzugsbehandlung Stufe 1

Überlegungen zum Management

  • Ein Behandlungssetting der Entzugsbehandlung Stufe 1 umfasst eine übliche ambulante Praxis.

  • Falls noch nicht erfolgt, Laboruntersuchungen nach klinischer Indikation erwägen und die Kriterien für das Management erneut beurteilen (Stufe 1, Stufe 2, stationär). Folgende Untersuchungen in Betracht ziehen:

    • CMP (BMP = Leberpanel)

    • CBC mit Differenzialblutbild

    • Urin-Drogenscreening

    • Blutalkoholspiegel

  • Die Symptome des Patienten in Beziehung zum Zeitraum seit dem letzten Alkoholkonsum setzen. Dies unterstützt die Verfolgung des Symptomverlaufs, die vorausschauende Beratung und die Überwachung der Angemessenheit der Entzugsbehandlung. 

  • Supportive Betreuung

    • Patienten über den Verlauf des Entzugs aufklären

    • Überwachung auf schweren Entzug

    • Patienten aufklären über

      • Beibehaltung einer reizarmen häuslichen Umgebung

      • Konsum koffeinfreier Flüssigkeiten

      • Tägliches Multivitaminpräparat mit 400 mcg Folsäure

    • Thiamin verordnen (übliche Dosierung 100 mg täglich über drei bis fünf Tage)

  • Gabapentin (Neurontin) oder Carbamazepin (Tegretol) können verordnet werden

 

Überwachung und Nachsorge

  • Häufigkeit und Setting der ambulanten Überwachung des AWS sollten sich nach Symptomschwere, Komplikationsrisiko und sozialen Faktoren richten, einschließlich verlässlicher sozialer Unterstützung und eines sicheren häuslichen Umfelds. 

  • Die meisten Patienten benötigen bis zu fünf Tage nach dem letzten Alkoholkonsum tägliche Untersuchungen; die Häufigkeit kann jedoch je nach Veränderung der Symptomschwere erhöht oder verringert werden.

    • Diese Termine können bei jeder Fachperson des Gesundheitswesens stattfinden. Persönliche Termine sind zu bevorzugen, Telemedizin-Termine können sich jedoch mit Präsenzterminen abwechseln.

    • Die Untersuchung sollte mehrere Indikatoren für Symptomschwere und allgemeinen Gesundheitszustand umfassen, darunter psychischer Status, Hydratation, Schlaf, Stimmung, Suizidalität und Substanzkonsum. 

    • Blutdruck, Puls und Atemalkoholanalyse sollten nach Möglichkeit erhoben werden. 

    • Die Beurteilung sollte außerdem ein validiertes Maß für den Schweregrad der Entzugssymptome umfassen, idealerweise mit demselben Instrument wie bei der Erstbeurteilung.

  • Wann zu überweisen ist

    • Anhaltende Symptome trotz mehrerer Dosen des verordneten Medikaments, sich verschlechternde oder schwere Symptome (anhaltendes Erbrechen, Halluzinationen, Verwirrtheit oder Krampfanfall), Zeichen einer Übersedierung, sich verschlechternde psychiatrische Symptome oder instabile Vitalzeichen sollten zur Verlegung in eine höhere Versorgungsstufe führen. 

    • Symptome außerhalb des erwarteten Entzugszeitraums oder die Wiederaufnahme des Alkoholkonsums rechtfertigen ebenfalls eine Überweisung an eine Suchtfachperson oder ein stationäres Behandlungsprogramm.

 

Entzugsbehandlung Stufe 2

Überlegungen zum Management

  • Ein Behandlungssetting der Entzugsbehandlung Stufe 2 bietet eine verlängerte Überwachung vor Ort, die über den Rahmen der meisten Primärversorgungspraxen hinausgeht. Beispiele sind Tageskliniken, psychiatrische Einrichtungen und Suchtbehandlungseinrichtungen, die jeden Patienten täglich mehrere Stunden überwachen können und besseren Zugang zu psychologischen oder psychiatrischen Spezialbehandlungen haben.

  • Falls noch nicht erfolgt, Laboruntersuchungen nach klinischer Indikation erwägen und die Kriterien für das Management erneut beurteilen (d. h. stationär). Folgende Untersuchungen in Betracht ziehen:

    • CMP (BMP = Leberpanel) einschließlich:

    • CMP (BMP = Leberpanel)

    • CBC mit Differenzialblutbild

    • Urin-Drogenscreening

    • Blutalkoholspiegel

  • Die Symptome des Patienten in Beziehung zum Zeitraum seit dem letzten Alkoholkonsum setzen. Dies unterstützt die Verfolgung des Symptomverlaufs, die vorausschauende Beratung und die Überwachung der Angemessenheit der Entzugsbehandlung. 

  • Benzodiazepine der ersten Wahl verordnen (langwirksame Substanzen, um Durchbruchsymptome zu minimieren; sie sind kurzwirksamen vorzuziehen)

    • Chlordiazepoxid (Librium)

    • Diazepam (Valium)

    • Lorazepam (Ativan)

  • Die Benzodiazepin-Dosierung kann entweder fest oder symptomgesteuert erfolgen. 

    • Bei der festen Dosierung werden eine bestimmte Dosis und Uhrzeit festgelegt, und die Dosis wird nach einem festen Schema schrittweise reduziert. 

    • Die symptomgesteuerte Dosierung erfolgt bei Bedarf anhand bestimmter CIWA-Ar- oder SAWS-Scores. Die symptomgesteuerte Anwendung von Benzodiazepinen ist zu bevorzugen, wenn der Patient oder die Betreuungsperson die Symptome zuverlässig beurteilen und die Dosierungsrichtlinien befolgen kann.

  • Patienten sollten auf Übersedierung und Atemdepression überwacht werden, insbesondere bei bestehender Lebererkrankung. Bei Patienten mit Lebererkrankung sind Benzodiazepine mit geringerem hepatischem Metabolismus in Betracht zu ziehen, wie Lorazepam (Ativan) und Oxazepam (Serax)..

  • Bestehen Kontraindikationen gegen Benzodiazepine oder überwiegt das Risiko der Anwendung den Nutzen, können Gabapentin, Carbamazepin und Phenobarbital als alternative Monotherapien erwogen werden

  • Gabapentin, Carbamazepin und Valproat (Depacon) als Zusatztherapie verordnen, wenn die Symptome trotz ausreichender Benzodiazepin-Anwendung fortbestehen.

 

Überwachung und Nachsorge

  • Häufigkeit und Setting der ambulanten Überwachung des AWS sollten sich nach Symptomschwere, Komplikationsrisiko und sozialen Faktoren richten, einschließlich verlässlicher sozialer Unterstützung und eines sicheren häuslichen Umfelds. 

  • Die meisten Patienten benötigen bis zu fünf Tage nach dem letzten Alkoholkonsum tägliche Untersuchungen; die Häufigkeit kann jedoch je nach Veränderung der Symptomschwere erhöht oder verringert werden.

    • Diese Termine können bei jeder Fachperson des Gesundheitswesens stattfinden. Persönliche Termine sind zu bevorzugen, Telemedizin-Termine können sich jedoch mit Präsenzterminen abwechseln.

    • Die Untersuchung sollte mehrere Indikatoren für Symptomschwere und allgemeinen Gesundheitszustand umfassen, darunter psychischer Status, Hydratation, Schlaf, Stimmung, Suizidalität und Substanzkonsum. 

    • Blutdruck, Puls und Atemalkoholanalyse sollten nach Möglichkeit erhoben werden. 

    • Die Beurteilung sollte außerdem ein validiertes Maß für den Schweregrad der Entzugssymptome umfassen, idealerweise mit demselben Instrument wie bei der Erstbeurteilung.

  • Wann zu überweisen ist

    • Anhaltende Symptome trotz mehrerer Dosen des verordneten Medikaments, sich verschlechternde oder schwere Symptome (anhaltendes Erbrechen, Halluzinationen, Verwirrtheit oder Krampfanfall), Zeichen einer Übersedierung, sich verschlechternde psychiatrische Symptome oder instabile Vitalzeichen sollten zur Verlegung in eine höhere Versorgungsstufe führen. 

    • Symptome außerhalb des erwarteten Entzugszeitraums oder die Wiederaufnahme des Alkoholkonsums rechtfertigen ebenfalls eine Überweisung an eine Suchtfachperson oder ein stationäres Behandlungsprogramm.

 

Stationäre Behandlung

Überlegungen zum Management

  • Patienten mit schweren (Score ≥ 19) oder komplizierten Symptomen sollten zur stationären Aufnahme an die nächstgelegene Notaufnahme überwiesen werden.

  • Falls noch nicht erfolgt, Laboruntersuchungen nach klinischer Indikation erwägen

    • CMP (BMP = Leberpanel)

    • CBC mit Differenzialblutbild

    • Urin-Drogenscreening

    • Blutalkoholspiegel

  • Die Symptome des Patienten in Beziehung zum Zeitraum seit dem letzten Alkoholkonsum setzen. Dies unterstützt die Verfolgung des Symptomverlaufs, die vorausschauende Beratung und die Überwachung der Angemessenheit der Entzugsbehandlung. 

 

Stationäre Behandlung erwägen

 Auch wenn beim Patienten möglicherweise KEIN zusätzliches Risiko (siehe unten) für eine stationäre Behandlung vorliegt, rechtfertigen auffällige Laborbefunde die Erwägung einer stationären Behandlung.

  • Schweres AWS (Score ≥ 19)

  • Risikofaktoren für komplizierte Symptome

  • Risikofaktoren für eine stationäre Behandlung

 

Überlegungen zum Management

  • Die Symptome des Patienten in Beziehung zum Zeitraum seit dem letzten Alkoholkonsum setzen. Dies unterstützt die Verfolgung des Symptomverlaufs, die vorausschauende Beratung und die Überwachung der Angemessenheit der Entzugsbehandlung. 

  • Stationäre Behandlung erwägen

Alle Fragen und möglichen Ergebnisse

FragenTitel nicht sichtbar
Übelkeit oder Erbrechen

 

Fragen Sie: „Ist Ihnen übel? Haben Sie erbrochen?“

 

Select one option:

  • Keine Übelkeit und kein Erbrechen (0 Pkt.)
  • Leichte Übelkeit ohne Erbrechen (1 Pkt.)
  • Zunehmender Schweregrad (2 Pkte.)
  • Zunehmende Schwere (3 Pkt.)
  • Intermittierende Übelkeit mit Würgereiz (4 Pkt.)
  • Zunehmender Schweregrad (5 Pkte.)
  • Zunehmender Schweregrad (6 Pkte.)
  • Anhaltende Übelkeit, häufiges Würgen und Erbrechen (7 Pkte.)
Tremor

 

Beurteilung: Arme ausgestreckt und Finger gespreizt

 

Select one option:

  • Kein Tremor (0 Pkt.)
  • Nicht sichtbar, aber von Fingerspitze zu Fingerspitze spürbar (1 Pkt.)
  • Zunehmender Schweregrad (2 Pkte.)
  • Zunehmender Schweregrad (3 Pkte.)
  • Mäßig, bei ausgestreckten Armen des Patienten (4 Pkte.)
  • Zunehmende Schwere (5 Pkt.)
  • Zunehmende Schwere (6 Pkt.)
  • Stark, auch bei nicht ausgestreckten Armen (7 Pkt.)
Paroxysmale Schweißausbrüche

Select one option:

  • Kein Schweiß sichtbar (0 Pkte.)
  • Kaum wahrnehmbares Schwitzen, feuchte Handflächen (1 Pkt.)
  • Zunehmender Schweregrad (2 Pkte.)
  • Zunehmende Schwere (3 Pkt.)
  • Deutlich sichtbare Schweißperlen auf der Stirn (4 Pkt.)
  • Zunehmende Schwere (5 Pkt.)
  • Zunehmende Schwere (6 Pkt.)
  • Profuse Schweißausbrüche (7 Pkt.)
Angst

 

Fragen Sie: „Fühlen Sie sich nervös?“

 

Select one option:

  • Keine Angst, entspannt (0 Pkte.)
  • Leicht ängstlich (1 Pkt.)
  • Zunehmende Schwere (2 Pkt.)
  • Zunehmende Schwere (3 Pkt.)
  • Mäßig ängstlich oder zurückhaltend, sodass auf Angst geschlossen wird (4 Pkt.)
  • Zunehmende Schwere (5 Pkt.)
  • Zunehmende Schwere (6 Pkt.)
  • Entspricht akuten Panikzuständen, wie sie bei schwerem Delir oder akuten schizophrenen Reaktionen auftreten (7 Pkt.)
Agitiertheit

Select one option:

  • Normale Aktivität (0 Pkt.)
  • Etwas mehr Aktivität als normal (1 Pkt.)
  • Zunehmende Schwere (2 Pkt.)
  • Zunehmende Schwere (3 Pkt.)
  • Mäßig zappelig und unruhig (4 Pkte.)
  • Zunehmende Schwere (5 Pkt.)
  • Zunehmende Schwere (6 Pkt.)
  • Läuft während des größten Teils des Gesprächs auf und ab oder wälzt sich ständig hin und her (7 Pkte.)
Taktile Störungen

 

Fragen Sie: „Haben Sie Juckreiz, Kribbeln, Brennen oder Taubheitsgefühle, oder haben Sie das Gefühl, dass Insekten auf oder unter Ihrer Haut krabbeln?“

 

Select one option:

  • Keine (0 Pkte.)
  • Sehr leichter Juckreiz, Kribbeln, Brennen oder Taubheitsgefühl (1 Pkt.)
  • Leichter Juckreiz, Kribbeln, Brennen oder Taubheitsgefühl (2 Pkte.)
  • Mäßiger Juckreiz, Kribbeln, Brennen oder Taubheitsgefühl (3 Pkt.)
  • Mittelschwere bis schwere Halluzinationen (4 Pkt.)
  • Schwere Halluzinationen (5 Pkt.)
  • Extrem schwere Halluzinationen (6 Pkt.)
  • Kontinuierliche Halluzinationen (7 Pkte.)
Akustische Störungen

 

Fragen Sie: 'Nehmen Sie Geräusche um sich herum stärker wahr? Sind sie schrill? Machen sie Ihnen Angst? Hören Sie etwas, das Sie beunruhigt? Hören Sie Dinge, von denen Sie wissen, dass sie nicht da sind?'

 

Select one option:

  • Nicht vorhanden (0 Pkte.)
  • Sehr leichte Schärfe oder Fähigkeit zu erschrecken (1 Pkt.)
  • Leichte Schärfe oder Fähigkeit, Angst zu machen (2 Pkt.)
  • Mäßig harsch oder angsteinflößend (3 Pkt.)
  • Mäßig schwere Halluzinationen (4 Pkte.)
  • Schwere Halluzinationen (5 Pkt.)
  • Extrem schwere Halluzinationen (6 Pkt.)
  • Kontinuierliche Halluzinationen (7 Pkt.)
Visuelle Störungen

 

Fragen Sie: 'Erscheint Ihnen das Licht zu hell? Schmerzt es in Ihren Augen? Sehen Sie etwas, das Sie beunruhigt? Sehen Sie Dinge, von denen Sie wissen, dass sie nicht da sind?'

 

Select one option:

  • Nicht vorhanden (0 Pkt.)
  • Sehr leicht empfindlich (1 Pkt.)
  • Leichte Empfindlichkeit (2 Pkt.)
  • Mäßige Empfindlichkeit (3 Pkt.)
  • Mittelschwere bis schwere Halluzinationen (4 Pkt.)
  • Schwere Halluzinationen (5 Pkt.)
  • Extrem schwere Halluzinationen (6 Pkt.)
  • Kontinuierliche Halluzinationen (7 Pkt.)
Kopfschmerzen oder Völlegefühl im Kopf

 

Fragen Sie: „Fühlt sich Ihr Kopf anders an? Fühlt es sich an, als läge ein Band um Ihren Kopf?“ Schwindel oder Benommenheit nicht bewerten. Ansonsten den „Schweregrad“ bewerten.

 

Select one option:

  • Nicht vorhanden (0 Pkte.)
  • Sehr leicht (1 Pkt.)
  • Leicht (2 Pkte.)
  • Mäßig (3 Pkte.)
  • Mäßig schwer (4 Pkt.)
  • Schwer (5 Pkt.)
  • Sehr schwer (6 Pkte.)
  • Extrem stark (7 Pkt.)
Orientierung und Bewusstseinstrübung

 

Fragen Sie: „Welcher Tag ist heute? Wo sind Sie? Wer bin ich?“

 

Select one option:

  • Orientiert, kann fortlaufend addieren (0 Pkt.)
  • Kann keine fortlaufenden Additionen durchführen oder ist sich beim Datum unsicher (1 Pkt.)
  • Desorientiert zum Datum um nicht mehr als 2 Kalendertage (2 Pkt.)
  • Zeitlich desorientiert, Datum weicht um mehr als 2 Kalendertage ab (3 Pkte.)
  • Desorientiert zu Ort oder Person (4 Pkt.)
Risikofaktoren, die ein Entzugsmanagement der Stufe 2 rechtfertigen können

 

Liegt bei dem Patienten einer dieser Risikofaktoren vor?

  • Physiologische Abhängigkeit von Opioiden oder Opioidkonsumstörung
  • Schwerer Entzug vor < 1 Jahr
  • Höheres Alter oder Epilepsie in der Anamnese
  • Leichte oder stabile psychiatrische Symptome (mit erheblicher Auswirkung auf die Alltagsfunktion)

 

Select one option:

  • Nein
  • Ja
Risikofaktoren für eine stationäre Behandlung

 

Liegt bei dem Patienten bzw. der Patientin eines der folgenden Merkmale vor? 

  • Medizinische oder psychiatrische Erkrankung, die eine stationäre Behandlung erfordert
  • Instabile chronische Erkrankung
  • Orale Medikamente werden nicht vertragen
  • Schwere psychische oder kognitive Beeinträchtigung
  • Unmittelbares Schadensrisiko

 

Select one option:

  • Nein
  • Ja
Risikofaktoren für komplizierte Symptome

 

Liegt bei dem Patienten einer der folgenden Faktoren vor?

  • Anamnese eines alkoholentzugsbedingten Delirs oder von Krampfanfällen
  • Mehrere frühere Entzugsepisoden
  • Komorbide Erkrankung
  • Alter > 65 Jahre
  • Lange Dauer des Alkoholkonsums (starker Alkoholkonsum an fünf oder mehr Tagen im vergangenen Monat)
  • Krampfanfälle während der aktuellen Entzugsepisode
  • Ausgeprägte autonome Hyperaktivität bei Vorstellung
  • Physiologische Abhängigkeit von GABAergen Substanzen.

 

Select one option:

  • Nein
  • Ja
Pathologische Laborbefunde

 

Sind einer der folgenden Laborbefunde pathologisch?

  • Pathologische Elektrolytwerte
  • Erhöhte AST/ALT
  • Erhöhtes BUN/Kreatinin-Verhältnis
  • Erhöhter Blutalkoholspiegel
  • Positives Drogenscreening im Urin

 

Select one option:

  • Nein
  • Ja
Mögliche Ergebnisse
Leichte Symptome (CIWA-Ar-Score < 10)
Entzugsbehandlung Stufe 1

Kriterien

  • Keine Risikofaktoren für komplizierte Symptome
  • Keine Risikofaktoren für eine mögliche stationäre Behandlung
  • CIWA-Ar-Score <10 (leichte Ausprägung)
  • Geringes Risiko für die Entwicklung schwerer Symptome
  • Erfüllt nicht die Kriterien für Stufe 2 
    • Ausnahme: Leichte oder stabile psychiatrische Symptome (d. h. mit begrenztem, nicht signifikantem Einfluss auf die Alltagsfunktion).

 

Hinweise zum Management

  • Ein Behandlungsumfeld der Entzugsbehandlung Stufe 1 umfasst eine typische ambulante Praxis.
  • Falls noch nicht erfolgt, Laboruntersuchungen nach klinischer Indikation erwägen und die Managementkriterien (Stufe 1, Stufe 2, stationär) erneut beurteilen. Folgende Untersuchungen können einbezogen werden:
    • CMP (BMP = Leberpanel)
    • Blutbild mit Differentialblutbild
    • Urin-Drogenscreening
    • Blutalkoholspiegel
  • Die Symptome des Patienten in Bezug zum Zeitpunkt des letzten Alkoholkonsums setzen. Dies unterstützt die Verfolgung des Symptomverlaufs, die vorausschauende Aufklärung und die Überprüfung der Angemessenheit der Entzugsbehandlung. 
  • Unterstützende Maßnahmen
    • Patienten über den Verlauf des Entzugs aufklären
    • Auf einen schweren Entzug überwachen
    • Patienten anleiten zu
      • Aufrechterhaltung einer reizarmen häuslichen Umgebung
      • Trinken koffeinfreier Flüssigkeiten
      • Täglicher Einnahme eines Multivitaminpräparats mit 400 mcg Folsäure
    • Thiamine verordnen (übliche Dosierung 100 mg täglich über drei bis fünf Tage)
  • Gabapentin (Neurontin) oder Carbamazepine (Tegretol) können verordnet werden

 

Überwachung und Nachsorge

  • Häufigkeit und Rahmen der ambulanten Überwachung des AWS sollten sich nach dem Schweregrad der Symptome, dem Komplikationsrisiko und sozialen Faktoren richten, einschließlich verlässlicher sozialer Unterstützung und eines sicheren häuslichen Umfelds. 
  • Die meisten Patienten benötigen bis zu fünf Tage nach dem letzten Alkoholkonsum tägliche Untersuchungen; die Untersuchungshäufigkeit kann jedoch je nach Veränderung des Symptomschweregrads zu- oder abnehmen.
    • Diese Termine können bei jeder medizinischen Fachperson stattfinden. Persönliche Termine werden bevorzugt, Telemedizin-Termine können sich jedoch mit Präsenzterminen abwechseln.
    • Die Untersuchung sollte mehrere Indikatoren für den Symptomschweregrad und den allgemeinen Gesundheitszustand umfassen, darunter Bewusstseinslage, Hydratationszustand, Schlaf, Stimmung, Suizidalität und Substanzkonsum. 
    • Blutdruck, Puls und Atemalkoholmessung sollten nach Möglichkeit erhoben werden. 
    • Die Beurteilung sollte außerdem ein validiertes Instrument zur Erfassung des Schweregrads der Entzugssymptome enthalten, idealerweise dasselbe wie bei der Erstbeurteilung.
  • Wann überweisen
    • Anhaltende Symptome trotz mehrerer Dosen des verordneten Medikaments, sich verschlechternde oder schwere Symptome (anhaltendes Erbrechen, Halluzinationen, Verwirrtheit oder Krampfanfall), Anzeichen einer Übersedierung, sich verschlechternde psychiatrische Symptome oder instabile Vitalzeichen sollten zur Verlegung auf eine höhere Versorgungsstufe führen. 
    • Symptome außerhalb des erwarteten Entzugszeitraums oder ein erneuter Alkoholkonsum rechtfertigen ebenfalls die Überweisung an einen Suchtspezialisten oder in ein stationäres Behandlungsprogramm.

 

Basierend auf dem Algorithmus zum AWS-Management, veröffentlicht von Tiglao et al (2021).

Entzugsbehandlung Stufe 2

Kriterien

  • Keine Risikofaktoren für komplizierte Symptome
  • Keine Risikofaktoren für eine stationäre Behandlung
  • Vorliegen der Kriterien für die Entzugsbehandlung Stufe 2 + Score ≤ 18

 

Behandlungsüberlegungen

  • Ein Behandlungssetting für die Entzugsbehandlung Stufe 2 bietet eine erweiterte Überwachung vor Ort, die über den Rahmen der meisten Hausarztpraxen hinausgeht. Beispiele sind Tageskliniken, psychiatrische Einrichtungen und Suchtbehandlungseinrichtungen, die jeden Patienten täglich über mehrere Stunden überwachen können und einen besseren Zugang zu psychologischen oder psychiatrischen Spezialbehandlungen bieten.
  • Falls noch nicht erfolgt, erwägen Sie Laboruntersuchungen nach klinischer Indikation und bewerten Sie die Kriterien für die Behandlungsform erneut (z. B. stationär). Erwägen Sie unter anderem:
    • CMP (BMP = Leberpanel) einschließlich:
    • CMP (BMP = Leberpanel)
    • Blutbild mit Differenzialblutbild (CBC)
    • Urin-Drogenscreening
    • Blutalkoholspiegel
  • Setzen Sie die Symptome des Patienten in Beziehung zum Zeitpunkt des letzten Alkoholkonsums. Dies unterstützt die Verfolgung des Symptomverlaufs, die vorausschauende Beratung und die Überprüfung der Angemessenheit der Entzugsbehandlung. 
  • Verschreiben Sie Benzodiazepine der ersten Wahl (langwirksame Substanzen, um Durchbruchsymptome zu minimieren; diese werden gegenüber kurzwirksamen bevorzugt)
    • Chlordiazepoxide (Librium)
    • Diazepam (Valium)
    • Lorazepam (Ativan)
  • Die Benzodiazepin-Dosierung kann entweder fix oder symptomgesteuert erfolgen. 
    • Bei der fixen Dosierung werden eine bestimmte Dosis und ein bestimmter Zeitpunkt festgelegt, und die Dosis wird nach einem festen Schema schrittweise reduziert. 
    • Bei der symptomgesteuerten Dosierung erfolgt die Gabe bei Bedarf anhand bestimmter CIWA-Ar- oder SAWS-Scores. Die symptomgesteuerte Anwendung von Benzodiazepinen wird bevorzugt, wenn der Patient oder die Betreuungsperson die Symptome zuverlässig beurteilen und die Dosierungsrichtlinien befolgen kann.
  • Patienten sollten auf Übersedierung und Atemdepression überwacht werden, insbesondere bei Vorliegen einer Lebererkrankung. Bei Patienten mit Lebererkrankung sollten Benzodiazepine mit geringerem hepatischem Metabolismus in Betracht gezogen werden, wie Lorazepam (Ativan) und Oxazepam (Serax)..
  • Bestehen Kontraindikationen gegen Benzodiazepine oder überwiegt das Risiko der Anwendung den Nutzen, können Gabapentin, Carbamazepine und Phenobarbital als alternative Monotherapien in Betracht gezogen werden
  • Verschreiben Sie Gabapentin, Carbamazepine und Valproate (Depacon) als Zusatztherapie, wenn die Symptome trotz ausreichender Benzodiazepin-Anwendung fortbestehen.

 

Überwachung und Nachsorge

  • Häufigkeit und Setting der ambulanten Überwachung des AWS sollten sich nach dem Schweregrad der Symptome, dem Komplikationsrisiko und sozialen Faktoren richten, einschließlich verlässlicher sozialer Unterstützung und eines sicheren häuslichen Umfelds. 
  • Die meisten Patienten benötigen bis zu fünf Tage nach dem letzten Alkoholkonsum tägliche Untersuchungen; die Häufigkeit der Untersuchungen kann jedoch je nach Veränderung des Symptomschweregrads erhöht oder verringert werden.
    • Diese Termine können bei jeder Fachkraft des Gesundheitswesens stattfinden. Persönliche Termine werden bevorzugt, Telemedizin-Termine können sich jedoch mit Präsenzterminen abwechseln.
    • Die Untersuchung sollte mehrere Indikatoren für den Symptomschweregrad und den allgemeinen Gesundheitszustand umfassen, darunter psychischer Status, Hydratation, Schlaf, Stimmung, Suizidalität und Substanzkonsum. 
    • Blutdruck, Puls und Atemalkoholanalyse sollten nach Möglichkeit erhoben werden. 
    • Die Beurteilung sollte außerdem ein validiertes Instrument zur Erfassung des Schweregrads der Entzugssymptome umfassen, idealerweise dasselbe Instrument wie bei der Erstbeurteilung.
  • Wann zu überweisen ist
    • Anhaltende Symptome trotz mehrfacher Gabe des verschriebenen Medikaments, sich verschlechternde oder schwere Symptome (anhaltendes Erbrechen, Halluzinationen, Verwirrtheit oder Krampfanfall), Anzeichen einer Übersedierung, sich verschlechternde psychiatrische Symptome oder instabile Vitalzeichen sollten zur Verlegung auf eine höhere Versorgungsstufe führen. 
    • Symptome außerhalb des erwarteten Entzugszeitraums oder die Wiederaufnahme des Alkoholkonsums rechtfertigen ebenfalls eine Überweisung an einen Suchtspezialisten oder in ein stationäres Behandlungsprogramm.

 

Basierend auf dem Algorithmus für das AWS-Management, veröffentlicht von Tiglao et al (2021).

Schwere Symptome (CIWA-Ar-Score ≥ 19)
Stationäre Behandlung

 Kriterien (eines der folgenden)

  • Risikofaktoren für komplizierte Symptome
  • Schwere Symptome (Score ≥ 19)
  • Risikofaktoren für eine stationäre Behandlung (bei jedem Score)
    • Hinweis: Der veröffentlichte Algorithmus (Tiglao et al, 2021) sieht eine stationäre Behandlung bei mittelschweren Symptomen (Score 10-18) + Vorliegen von Risikofaktoren für eine stationäre Behandlung vor, äußert sich jedoch nicht dazu, wie bei leichten Symptomen (Score < 10) + Vorliegen von Risikofaktoren für eine stationäre Behandlung zu verfahren ist. Aufgrund der Bedeutung der mit einer stationären Behandlung verbundenen Risikofaktoren wird die stationäre Behandlung bei jedem Score ausgelöst.

 

Behandlungsüberlegungen

  • Patienten mit schweren (Score ≥ 19) oder komplizierten Symptomen sollten zur stationären Aufnahme an die nächstgelegene Notaufnahme überwiesen werden.
  • Falls noch nicht erfolgt, erwägen Sie Laboruntersuchungen nach klinischer Indikation
    • CMP (BMP = Leberpanel)
    • Blutbild mit Differenzialblutbild (CBC)
    • Urin-Drogenscreening
    • Blutalkoholspiegel
  • Setzen Sie die Symptome des Patienten in Beziehung zum Zeitpunkt des letzten Alkoholkonsums. Dies unterstützt die Verfolgung des Symptomverlaufs, die vorausschauende Beratung und die Überprüfung der Angemessenheit der Entzugsbehandlung. 

 

Basierend auf dem Algorithmus für das AWS-Management, veröffentlicht von Tiglao et al (2021).

Stationäre Behandlung in Erwägung ziehen

Kriterien 

  • Pathologische Laborbefunde:
    • Pathologische Elektrolytwerte
    • Erhöhte AST/ALT
    • Erhöhtes BUN/Kreatinin-Verhältnis
    • Erhöhter Blutalkoholspiegel
    • Positives Drogenscreening im Urin

 

Auch wenn bei dem Patienten möglicherweise KEINE zusätzlichen Risiken (siehe unten) für eine stationäre Behandlung vorliegen, rechtfertigen pathologische Laborbefunde die Erwägung einer stationären Behandlung.

  • Schweres AWS (Score ≥ 19)
  • Risikofaktoren für komplizierte Symptome
  • Risikofaktoren für eine stationäre Behandlung

 

 

Hinweise zum Management

  • Setzen Sie die Symptome des Patienten in Beziehung zum Zeitpunkt des letzten Alkoholkonsums. Dies unterstützt die Verlaufsbeobachtung der Symptome, die vorausschauende Beratung und die Überprüfung der Angemessenheit des Entzugsmanagements. 
  • Stationäre Behandlung in Erwägung ziehen

 

Basierend auf dem Algorithmus zum AWS-Management, veröffentlicht von Tiglao et al (2021).

Mittelschwere Symptome (CIWA-Ar-Score 10-18)

Zitat

Sullivan JT, Sykora K, Schneiderman J, Naranjo CA, Sellers EM. Assessment of alcohol withdrawal: the revised clinical institute withdrawal assessment for alcohol scale (CIWA-Ar). Br J Addict. 1989 Nov;84(11):1353-7.

Tiglao SM, Meisenheimer ES, Oh RC. Alcohol Withdrawal Syndrome: Outpatient Management. Am Fam Physician. 2021 Sep 1;104(3):253-262.

Literatur

  • ErstellerDr. John T Sullivan, MB, ChBDepartments of Pharmacology and Medicine, University of Toronto. Addiction Research Foundation, Toronto, Ontario, Canada (now the Centre for Addiction and Mental Health / CAMH).
  • ErstellerKathy SykoraAddiction Research Foundation Clinical Institute, Departments of Pharmacology and Medicine, University of Toronto.
  • ErstellerJoyce SchneidermanAddiction Research Foundation Clinical Institute, Departments of Pharmacology and Medicine, University of Toronto.
  • ErstellerClaudio A. Naranjo, MD (1945–2014), MDClinical Pharmacology Program, Addiction Research Foundation Clinical Institute, and Departments of Pharmacology and Medicine, University of Toronto
  • ErstellerDr. Edward M. Sellers, MDProfessor Emeritus of Pharmacology, Medicine and Psychiatry, University of Toronto. President of DL Global Partners Inc., providing strategic business and drug development advice.
  • ErstellerDr. Samual M. Tiglao, DOFamily Physician
  • ErstellerDr. Erica S. Meisenheimer, MDFamily Physician
  • ErstellerDr. Robert C. Oh, MD, MPHFamily Physician
  • Bereitgestellt vonEVAL FoundationOrganisation ansehen
  • Mitwirkender · PrüferJennifer Glen, DNP, FNP-BCEVAL Health, Chief Medical Officer EVAL FoundationGeprüft am 8. April 2024Profil ansehen

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