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Leitlinien zum Deprescribing von Aspirin

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Patientenspezifische Empfehlungen zur Änderung oder zum Absetzen von Aspirin, die zu weniger unerwünschten Ereignissen führen können

ErstellerDr. Cameron Draeger, PharmD
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Aufgrund seiner thrombozytenaggregationshemmenden Wirkung gibt es mehrere medizinische Indikationen für die Langzeitanwendung von Aspirin. Draeger et al. (2022) weisen darauf hin, dass „eine erhebliche Anzahl von Patienten Aspirin einnimmt, obwohl dies nicht angezeigt ist oder in einer höheren als der empfohlenen Dosis“. Zudem kann eine unangemessene Anwendung von Aspirin das Risiko schwerwiegender unerwünschter Ereignisse erhöhen. Die Autoren erörtern die Einführung von Qualitätsverbesserungsprogrammen, die darauf abzielen, die Rate unangemessener Aspirin-Anwendung zu senken (Deprescribing), was zu einer verbesserten Verordnungspraxis führen und möglicherweise Verbesserungen der Patientenmortalität zeigen kann. Patientenspezifische Empfehlungen zur Änderung oder zum Absetzen von Aspirin sind entscheidend für bessere Behandlungsergebnisse. 

 

Draeger et al. (2022) haben ein Flussdiagramm zur Zusammenfassung der Leitlinie  (S. 222) veröffentlicht, das Ärztinnen und Ärzte durch eine Reihe evidenzbasierter Entscheidungen führt, um die angemessene tägliche Anwendung von Aspirin zu bestimmen. Wenn sich die Frage stellt, ob bei einem Patienten Aspirin abgesetzt werden sollte (Deprescribing), bildet diese App das Flussdiagramm der Leitlinie ab, ermöglicht schnellen Zugriff auf Best Practices zu Aspirin und dient als Dokumentationsquelle.

 

Um nachzuvollziehen, wie das Flussdiagramm zur Zusammenfassung der Leitlinie in diese App umgesetzt wurde, siehe das Flussdiagramm der App-Logik zur Entscheidungslogik.

Alle Fragen und möglichen Ergebnisse

Zone 1Titel nicht sichtbar
Ist der Patient antikoaguliert?

Select one option:

  • Ja
  • Nein
Was ist die Indikation?

Select all that apply:

  • Venöse Thromboembolie (VTE)
  • Herzklappenersatz
  • Vorhofflimmern (Afib) oder Vorhofflattern
  • Nicht aufgeführt
Welcher Klappentyp liegt vor?

Select one option:

  • Bioprothetische Klappe
  • Transkatheter-Aortenklappe
  • Mechanische Klappe
Hat der Patient eine koronare Herzkrankheit (KHK)?

Select one option:

  • Ja
  • Nein
Ist die koronare Herzkrankheit (KHK) stabil?

Select one option:

  • Ja
  • Nein
Zone 2Titel nicht sichtbar
Vorheriges kardiovaskuläres Ereignis oder vorherige Prozedur?

Zu den Ereignissen oder Prozeduren zählen:

  • Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK)
  • Ischämischer Schlaganfall oder transitorische ischämische Attacke (TIA)
  • Venöse Thromboembolie (VTE)
  • Koronare Herzkrankheit (KHK)
  • Elektive perkutane Koronarintervention (PCI)
  • Akutes Koronarsyndrom (ACS) innerhalb des letzten Jahres
  • Karotiserkrankung (Karotisdissektion oder ischämische Arterienerkrankung)

Select one option:

  • Ja
  • Nein
Liegt bei dem Patienten ein Diabetes vor?

Select one option:

  • Ja
  • Nein
Wie alt ist der Patient?

Select one option:

  • <40 Jahre
  • 40-69 Jahre
  • ≥70 Jahre
Besteht beim Patienten ein hohes Blutungsrisiko?
  • Es gibt keine US-basierten, extern validierten Risikoprädiktionsinstrumente für Blutungsrisiken im Zusammenhang mit der Anwendung von niedrig dosiertem Aspirin zur Primärprävention von CVD.*
  • Risikofaktoren, die in multivariablen Analysen durchgängig und unabhängig mit dem Blutungsrisiko assoziiert sind, umfassen*
    • Höheres Alter (>59)
    • Männliches Geschlecht (Das Risiko für schwere gastrointestinale Blutungen ist bei Männern 2-mal so hoch wie bei Frauen)
    • Diabetes
    • Lebererkrankung
    • Alkoholerkrankung
    • Ulkuskrankheit (peptisches Ulkus) sowie gastrointestinale Beschwerden in der Anamnese, z. B. eine frühere Krankenhausaufnahme wegen gastrointestinaler Erkrankung.
  • Weitere Risikofaktoren sind mit einem erhöhten Blutungsrisiko verbunden (nicht abschließend):
    • Thrombozytopenie^
    • Koagulopathie^
    • Chronische Nierenkrankheit (CKD)^
    • Gleichzeitige Anwendung anderer Arzneimittel, die das Blutungsrisiko erhöhen, wie nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), Steroide^

 

Literatur

^ 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease

* 2022 Aspirin Use to Prevent Cardiovascular Disease and Colorectal Cancer (USPSTF)

Select one option:

  • Ja
  • Nein
Hohes Risiko für atherosklerotische kardiovaskuläre Erkrankung (ASCVD)?

Zur Abschätzung des ASCVD-Risikos verwenden Sie den Online-ASCVD-Risikorechner des American College of Cardiology (ACC)

Select one option:

  • Ja
  • Nein
Um welches Ereignis oder welchen Eingriff handelte es sich?
Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK)?

Select one option:

  • Nein
  • Ja
Ist die pAVK symptomatisch?

Häufige Symptome der pAVK sind:

  • Ziehende Schmerzen, Schweregefühl, Schmerzen oder Krämpfe in der Bein-/Waden-/Oberschenkel-/Gesäßmuskulatur, insbesondere beim Gehen und bei anderen Aktivitäten
  • Gefühlsverlust oder Kribbeln in den Beinen oder Füßen
  • Beinschmerzen, die den Schlaf stören, oder Ruheschmerzen
  • Wunden oder Ulzera an Zehen, Füßen oder Beinen, die langsam oder gar nicht heilen
  • Zehen oder Füße wirken blass, verfärbt, dunkel, schwarz oder bläulich
  • Füße, die sich kalt anfühlen, oder ein Fuß ist kälter als der andere

Select one option:

  • Ja
  • Nein
Ischämischer Schlaganfall oder transitorische ischämische Attacke (TIA) ohne Antikoagulans?

Select one option:

  • Nein
  • Ja
Venöse Thromboembolie (VTE)?

Select one option:

  • Nein
  • Ja
Koronare Herzkrankheit (KHK)?

Select one option:

  • Nein
  • Ja
Elektive perkutane Koronarintervention (PCI)?

Select one option:

  • Nein
  • Ja
Akutes Koronarsyndrom (ACS) innerhalb des letzten Jahres?

Select one option:

  • Nein
  • Ja
Erkrankung der Arteria carotis (CAD)?

Select one option:

  • Nein
  • Ja
Eine Option auswählen

Select one option:

  • Dissektion der Arteria carotis
  • Ischämische Karotiserkrankung
Mögliche Ergebnisse
Bei biologischen Herzklappenprothesen: Risiken und Nutzen von Aspirin abwägen

Wenn Aspirin gewählt wird, beträgt die empfohlene Dosierung 75-100mg täglich

 

Leitlinien: 

1. 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. 

2. Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2018 Nov;154(5):1121-1201. 

Bei <40 Jahren ohne bekannte Risikofaktoren: Keine Aspirin-Empfehlung
Bei Karotisdissektion: Aspirin wird für mindestens 3-6 Monate empfohlen

Leitlinien: 2011 AHA/ASA Guideline on the Management of Patients With Extracranial Carotid and Vertebral Artery Disease.

Bei Vorhofflimmern/-flattern ohne KHK: Aspirin wird NICHT empfohlen

Leitlinien: 

Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2018 Nov;154(5):1121-1201. 

Bei mechanischen Herzklappen: Aspirin wird empfohlen

Die empfohlene Aspirin-Dosierung beträgt 75-100mg täglich

 

Leitlinien: 

1. 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. 

2. Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2018 Nov;154(5):1121-1201. 

Bei Nicht-Diabetikern ohne Antikoagulation oder vorheriges kardiovaskuläres Ereignis/vorherige Prozedur, ohne hohes Blutungsrisiko, aber mit hohem ASCVD-Risiko (Alter 40-69 Jahre): Risiken und Nutzen von Aspirin abwägen

Wenn Aspirin gewählt wird, beträgt die empfohlene Dosierung 75-100 mg täglich

 

Leitlinien:  2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines.

 

Bei VTE: Aspirin wird NACH Beendigung der Antikoagulation empfohlen

Leitlinien: Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2016 Feb;149(2):315-352. 

Bei akutem Koronarsyndrom (innerhalb des letzten Jahres) ohne Antikoagulation: Aspirin wird als Teil der DAPT empfohlen

Die empfohlene Aspirin-Dosierung beträgt 75-100mg täglich.

 

DAPT: Duale Thrombozytenaggregationshemmung (Dual Antiplatelet Therapy)

 

Leitlinien

  1. 2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease 
  2. 2012 CHEST Guideline: Primary and Secondary Prevention of Cardiovascular Disease
Bei ischämischem Schlaganfall/TIA ohne Antikoagulation: Aspirin wird empfohlen

Dosierungsempfehlungen für Aspirin

  • Initial: 50-325mg
  • Langzeit: 75-100mg

 

Leitlinien

  1. 2014 Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. 
  2. 2012 Antithrombotic and thrombolytic therapy for ischemic stroke: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis
Bei asymptomatischer pAVK: Nutzen und Risiken von Aspirin abwägen

Wenn Aspirin gewählt wird, beträgt die empfohlene Dosierung 75-325mg täglich

 

Leitlinien: 2016 AHA/ACC Guideline on the Management of Patients With Lower Extremity Peripheral Artery Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. 

Basierend auf Ihrer Auswahl gibt es keine Aspirin-Empfehlungen
Bei Diabetikern ohne Antikoagulation: Nutzen und Risiken von Aspirin abwägen

Wenn Aspirin gewählt wird, beträgt die empfohlene Dosierung 75-162 mg täglich

 

Leitlinien: 

1. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines.

2. 10. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes-2019.

Bei Nicht-Diabetikern ohne Antikoagulation oder vorheriges kardiovaskuläres Ereignis/Verfahren (Alter ≥ 70 Jahre): Aspirin wird NICHT empfohlen

Leitlinien:  2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines.

Bei symptomatischer pAVK: Aspirin wird empfohlen

Die empfohlene Aspirin-Dosierung beträgt 75-325mg täglich

 

Leitlinien: 2016 AHA/ACC Guideline on the Management of Patients With Lower Extremity Peripheral Artery Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. 

Bei Vorhofflimmern/-flattern mit stabiler KHK: Aspirin wird NICHT empfohlen

Leitlinien: 

Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2018 Nov;154(5):1121-1201. 

Bei ischämischer Erkrankung der Arteria carotis: Aspirin wird empfohlen

Die empfohlene Aspirin-Dosierung beträgt 75-325mg täglich

 

Leitlinien: 2011 AHA/ASA Guideline on the Management of Patients With Extracranial Carotid and Vertebral Artery Disease.

Bei Vorhofflimmern/-flattern mit instabiler KHK: Aspirin wird empfohlen

Die empfohlene Aspirin-Dosierung beträgt 75-100mg täglich

 

Leitlinien: 

1. 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. 

2. Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2018 Nov;154(5):1121-1201. 

Bei elektiver perkutaner Koronarintervention ohne Antikoagulation: Aspirin wird als Teil einer DAPT oder als Monotherapie nach DAPT empfohlen

Die empfohlene Aspirin-Dosierung beträgt 75-100mg täglich.

 

DAPT: Duale Thrombozytenaggregationshemmung (Dual Antiplatelet Therapy)

 

Leitlinien

  1. 2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease 
  2. 2012 CHEST Guideline: Primary and Secondary Prevention of Cardiovascular Disease
Bei Nicht-Diabetikern ohne Antikoagulation oder vorheriges kardiovaskuläres Ereignis/Verfahren ohne hohes Blutungsrisiko oder hohes ASCVD-Risiko (Alter 40-69 Jahre): Aspirin wird NICHT empfohlen.

Leitlinien:  2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines.

Bei KHK ohne Antikoagulation: Aspirin wird empfohlen

Die empfohlene Aspirin-Dosierung beträgt 75-100mg täglich.

 

Leitlinien

  1. 2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease 
  2. 2012 CHEST Guideline: Primary and Secondary Prevention of Cardiovascular Disease
Bei Nicht-Diabetikern ohne Antikoagulation oder vorheriges kardiovaskuläres Ereignis bzw. vorherige Prozedur mit hohem Blutungsrisiko (Alter 40-69 Jahre): Aspirin wird NICHT empfohlen.

Leitlinien:  2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines.

Bei VTE ohne Antikoagulation: Aspirin wird empfohlen, NACHDEM die Antikoagulation beendet wurde

Leitlinien: Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2016 Feb;149(2):315-352. 

Bei Transkatheter-Aortenklappen: Aspirin wird empfohlen

Die empfohlene Aspirin-Dosierung beträgt 75-100mg täglich

 

Leitlinien: 

1. 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. 

2. Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2018 Nov;154(5):1121-1201. 

Zitat

Draeger C, Lodhi F, Geissinger N, Larson T, Griesbach S. Interdisciplinary Deprescribing of Aspirin Through Prescriber Education and Provision of Patient-Specific Recommendations. WMJ. 2022 Oct;121(3):220-225. PMID: 36301649. Siehe Abbildung auf Seite 222.

Literatur

  • Interdisciplinary Deprescribing of Aspirin Through Prescriber Education and Provision of Patient-Specific Recommendations. WMJ. 2022 Oct;121(3):220-225.

    Draeger C, Lodhi F, Geissinger N, Larson T, Griesbach S.

    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36301649/

  • Antiplatelet and Anticoagulant Use in Nursing Home Residents With Atrial Fibrillation. JAMA Intern Med. 2024 Oct 1;184(10):1256-1258. doi: 10.1001/jamainternmed.2024.3819.

    Ko D, Lee Y, Kim DH, Shah SJ, Hayes KN, Zullo AR, Berry SD.

    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39133502/

  • Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2016 Feb;149(2):315-352.

    Kearon C, Akl EA, Ornelas J, Blaivas A, Jimenez D, Bounameaux H, Huisman M, King CS, Morris TA, Sood N, Stevens SM, Vintch JRE, Wells P, Woller SC, Moores L.

    https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0012369215003359

  • 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2017 Jun 20;135(25):e1159-e1195.

    Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Fleisher LA, Jneid H, Mack MJ, McLeod CJ, O'Gara PT, Rigolin VH, Sundt TM 3rd, Thompson A.

    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28298458/

  • Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2018 Nov;154(5):1121-1201.

    Lip GYH, Banerjee A, Boriani G, Chiang CE, Fargo R, Freedman B, Lane DA, Ruff CT, Turakhia M, Werring D, Patel S, Moores L.

    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30144419/

  • 10. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes-2019. Diabetes Care. 2019 Jan;42(Suppl 1):S103-S123.

    American Diabetes Association.

    https://diabetesjournals.org/care/article/42/Supplement_1/S103/30856/10-Cardiovascular-Disease-and-Risk-Management

  • 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines.

    Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, Buroker AB, Goldberger ZD, Hahn EJ, Himmelfarb CD, Khera A, Lloyd-Jones D, McEvoy JW, Michos ED, Miedema MD, Muñoz D, Smith SC Jr, Virani SS, Williams KA Sr, Yeboah J, Ziaeian B.

    https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIR.0000000000000678?rfr_dat=cr_pub++0pubmed&url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org

  • 2016 AHA/ACC Guideline on the Management of Patients With Lower Extremity Peripheral Artery Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2017 Mar 21;135(12):e686-e725.

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  • Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236. doi: 10.1161/STR.0000000000000024. Epub 2014 May 1. Erratum in: Stroke. 2015 Feb;46(2):e54.

    Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, Bravata DM, Chimowitz MI, Ezekowitz MD, Fang MC, Fisher M, Furie KL, Heck DV, Johnston SC, Kasner SE, Kittner SJ, Mitchell PH, Rich MW, Richardson D, Schwamm LH, Wilson JA; American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Clinical Cardiology, and Council on Peripheral Vascular Disease.

    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24788967/

  • Antithrombotic and thrombolytic therapy for ischemic stroke: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e601S-e636S.

    Lansberg MG, O'Donnell MJ, Khatri P, Lang ES, Nguyen-Huynh MN, Schwartz NE, Sonnenberg FA, Schulman S, Vandvik PO, Spencer FA, Alonso-Coello P, Guyatt GH, Akl EA.

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    Guirguis-Blake JM, Evans CV, Perdue LA, Bean SI, Senger CA.

    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35471507/

  • 2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2016 Sep 6;68(10):1082-115.

    Levine GN, Bates ER, Bittl JA, Brindis RG, Fihn SD, Fleisher LA, Granger CB, Lange RA, Mack MJ, Mauri L, Mehran R, Mukherjee D, Newby LK, O'Gara PT, Sabatine MS, Smith PK, Smith SC Jr.

    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27036918/

  • Primary and Secondary Prevention of Cardiovascular Disease Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines: CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e637S–e668S

    Per Olav Vandvik , MD , PhD ; A. Michael Lincoff , MD ; Joel M. Gore , MD ; David D. Gutterman , MD , FCCP ; Frank A. Sonnenberg , MD ; Pablo Alonso-Coello , MD, PhD ; Elie A. Akl , MD , MPH, PhD ; Maarten G. Lansberg , MD, PhD ; Gordon H. Guyatt , MD , FCCP ; and Frederick A. Spencer , MD

    https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(12)60134-2/pdf

  • 2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS guideline on the management of patients with extracranial carotid and vertebral artery disease: executive summary. A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American Stroke Association, American Association of Neuroscience Nurses, American Association of Neurological Surgeons, American College of Radiology, American Society of Neuroradiology, Congress of Neurological Surgeons, Society of Atherosclerosis Imaging and Prevention, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society of NeuroInterventional Surgery, Society for Vascular Medicine, and Society for Vascular Surgery. Circulation. 2011 Jul 26;124(4):489-532. doi: 10.1161/CIR.0b013e31820d8d78. Epub 2011 Jan 31. Erratum in: Circulation. 2011 Jul 26;124(4):e145. Dosage error in article text.

    Brott TG, Halperin JL, Abbara S, Bacharach JM, Barr JD, Bush RL, Cates CU, Creager MA, Fowler SB, Friday G, Hertzberg VS, McIff EB, Moore WS, Panagos PD, Riles TS, Rosenwasser RH, Taylor AJ; American College of Cardiology Foundation; American Stroke Association; American Association of Neurological Surgeons; American College of Radiology; American Society of Neuroradiology; Congress of Neurological Surgeons; Society of Atherosclerosis Imaging and Prevention; Society for Cardiovascular Angiography and Interventions; Society of Interventional Radiology; Society of NeuroInterventional Surgery; Society for Vascular Medicine; Society for Vascular Surgery.

    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21282505/

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