4Ts Score for Heparin-Induced Thrombocytopenia (HIT)
Schätzt die Prätest-Wahrscheinlichkeit einer heparininduzierten Thrombozytopenie (HIT) ab.
Ersteller
Dr. Andreas Greinacher, MDAnweisungen
Zur Berechnung des prozentualen Thrombozytenabfalls ist der höchste Thrombozytenwert unmittelbar vor dem möglicherweise HIT-bedingten Abfall zu verwenden.
Zur Berechnung der Anzahl der Tage ist der erste Tag der Heparinexposition als Tag 0 zu betrachten. Maßgeblich ist der Tag, an dem die Thrombozytenzahl nach Tag 0 zu fallen beginnt, nicht der Tag, an dem der Thrombozyten-Nadir erreicht wird.
Ausmaß des Thrombozytenabfalls
4Ts-Score für die heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT)
Was es ist
Der 4Ts-Score ist ein klinisches Scoring-System zur Abschätzung der Vortestwahrscheinlichkeit einer heparininduzierten Thrombozytopenie (HIT), einer rasch auftretenden, lebensbedrohlichen Arzneimittelnebenwirkung nach Heparinexposition. Er ist dafür konzipiert, vor der Anforderung einer laborchemischen HIT-Antikörperdiagnostik angewendet zu werden, und unterstützt Ärztinnen und Ärzte bei der Entscheidung, ob der Abfall der Thrombozytenzahl eines Patienten wahrscheinlich auf eine HIT oder auf eine der vielen anderen Ursachen einer Thrombozytopenie bei hospitalisierten Patienten zurückzuführen ist (Sepsis, kürzlich erfolgte kardiopulmonale Bypass-Operation, Medikamente, akute Lungenembolie, terminale Niereninsuffizienz, Leberzirrhose oder liegende arterielle Katheter bzw. Devices).
Die vier „Ts“
Jede der vier Kategorien wird mit 0, 1 oder 2 Punkten bewertet, sodass sich ein möglicher Gesamtbereich von 0–8 ergibt:
Kategorie | 2 Punkte | 1 Punkt | 0 Punkte |
|---|---|---|---|
Thrombozytopenie | Thrombozytenabfall >50% UND Nadir ≥20 ×10⁹/L⁻¹ | Thrombozytenabfall 30–50% ODER Nadir 10–19 ×10⁹/L⁻¹ | Thrombozytenabfall <30% ODER Nadir <10 ×10⁹/L⁻¹ |
Timing des Thrombozytenabfalls | Eindeutiger Beginn an den Tagen 5–10 nach Heparinbeginn, ODER ≤1 Tag bei Heparinexposition innerhalb der letzten 30 Tage | Vereinbar mit einem Abfall an den Tagen 5–10, aber unklar (fehlende Thrombozytenzahlen), ODER Beginn ≤1 Tag bei Heparinexposition vor 31–100 Tagen | Thrombozytenabfall ≤4 Tage ohne kürzliche Heparinexposition |
Thrombose oder andere Folgen | Neue Thrombose, Hautnekrose oder akute systemische Reaktion nach intravenöser Heparin-Bolusgabe | Progrediente/rezidivierende Thrombose, erythematöse Hautläsionen oder vermutete (noch nicht bewiesene) Thrombose | Keine |
oTher causes (andere Ursachen der Thrombozytopenie) | Keine erkennbar | Möglich | Sicher |
Interpretation des Scores
Gesamtscore | Vortestwahrscheinlichkeit | Positiver prädiktiver Wert |
|---|---|---|
0–3 | Niedrig | ≤5% PPV (in der Originalstudie), <1% (in der Metaanalyse); sehr zuverlässiger Ausschluss |
4–5 | Mittel | ~11% PPV (in der Originalstudie), ~14% PPV (in der Metaanalyse) |
6–8 | Hoch | ~34% PPV (in der Originalstudie), ~64% PPV (in der Metaanalyse) |
Zentrale klinische Aussage:
Die größte Stärke des Scores ist sein negativer prädiktiver Wert – ein Score im Bereich niedriger Wahrscheinlichkeit (0–3) hat in der größten Metaanalyse (Cuker et al., 2012, Blood) einen negativen prädiktiven Wert von praktisch 0,998, was bedeutet, dass eine HIT ohne weitere Diagnostik mit hoher Sicherheit ausgeschlossen werden kann. Der positive prädiktive Wert bei höheren Scores ist deutlich weniger überzeugend, weshalb mittlere/hohe Scores eine weitere Labordiagnostik (PF4/Heparin-Antikörpertest) nach sich ziehen sollten, anstatt für sich allein als diagnostisch gewertet zu werden.
Zu beachten ist, dass eine der vier Komponenten („andere Ursachen der Thrombozytopenie“) subjektiv ist. Andere Ursachen einer Thrombozytopenie können Sepsis, kürzlich erfolgte kardiopulmonale Bypass-Operation, Medikamente, akute Lungenembolie, terminale Niereninsuffizienz, Leberzirrhose oder liegende arterielle Katheter bzw. Devices sein.
Im Jahr 2018 empfahlen die Leitlinien der American Society of Hematology (ASH) nachdrücklich, zur Abschätzung der HIT-Wahrscheinlichkeit den 4Ts-Score statt des klinischen Gesamteindrucks (Clinical Gestalt) zu verwenden. Sie empfahlen zudem nachdrücklich, eine Labordiagnostik nur dann zu veranlassen, wenn die HIT-Wahrscheinlichkeit des Patienten mittel oder hoch ist, basierend auf Evidenz mit moderater Aussagesicherheit.
Der Goldstandard für die Diagnose einer HIT war definiert als entweder:
ein Serotonin-Freisetzungstest (SRA) an Thrombozyten mit ≥50% Serotonin-Freisetzung und ein positiver PF4/Polyanion-Enzymimmunoassay (EIA; nicht ein Cut-off von >0,40 OD), ODER
ein positiver Heparin-induzierter Plättchenaktivierungstest (HIPA) bei mindestens 3 von 4 Spenderthrombozyten.
Ergänzendes Instrument, das in Betracht gezogen werden sollte:
Der HIT Expert Probability (HEP) Score wurde speziell als Alternative mit besserer Interobserver-Übereinstimmung als der 4Ts-Score entwickelt, und zwar aus einem breiteren Konsens (26 Experten).
Alle Fragen und möglichen Ergebnisse
4Ts-KriterienTitel nicht sichtbar
Thrombozytopenie
Ausmaß des Thrombozytenabfalls
Select one option:
- Thrombozytenabfall >50% UND Nadir ≥20
- Thrombozytenabfall 30-50% ODER Nadir 10-19
- Thrombozytenabfall <30% ODER Nadir <10
Zeitpunkt des Thrombozytenabfalls
Select one option:
- Eindeutiger Beginn zwischen Tag 5-10 der Heparinexposition, ODER Thrombozytenabfall ≤1 Tag bei vorheriger Heparinexposition innerhalb der letzten 30 Tage
- Vereinbar mit einem Abfall an Tag 5-10, aber nicht eindeutig (z. B. fehlende Thrombozytenwerte), ODER Beginn nach Tag 10, ODER Abfall ≤1 Tag bei vorheriger Heparinexposition vor 30-100 Tagen
- Thrombozytenabfall nach <4 Tagen ohne kürzliche Heparinexposition
Thrombose oder andere Folgeerscheinungen
Select one option:
- Neue Thrombose ODER Hautnekrose; akute systemische Reaktion nach i.v.-Heparinbolus
- Progrediente ODER rezidivierende Thrombose; nicht nekrotisierende (erythematöse) Hautläsionen; vermutete, noch nicht gesicherte Thrombose
- Keine
Andere Ursachen der Thrombozytopenie
Select one option:
- Keine erkennbar
- Möglich
- Sicher
Mögliche Ergebnisse
Niedrige Wahrscheinlichkeit für HIT
Score 0-3 Punkte: niedrige Vortestwahrscheinlichkeit für eine heparininduzierte Thrombozytopenie.
≤5% PPV in der Originalstudie, <1% PPV in der Metaanalyse
Eine HIT ist unwahrscheinlich:
Andere Ursachen der Thrombozytopenie in Betracht ziehen
Bei Bedarf ein hämatologisches Konsil in Erwägung ziehen.
Eine HIT-Antikörperdiagnostik oder ein funktioneller Assay ist möglicherweise nicht erforderlich.
Heparin bei Bedarf fortführen oder erneut ansetzen.
Vor einer zeitaufwendigen HIT-Antikörperdiagnostik oder einer empirischen Umstellung von Heparin auf ein anderes Antikoagulans erwägen Sie, ergänzend zu diesem Instrument den HIT Expert Probability (HEP) Score als alternative Beurteilung heranzuziehen. Der HEP-Score wurde aus einem Expertenkonsens (26 HIT-Experten) entwickelt und zeigte eine bessere Interobserver-Übereinstimmung als der 4Ts-Score.
Das therapeutische Vorgehen sollte sich nach dem klinischen Urteil und einer vollständigen klinischen Untersuchung richten.
Hohe Wahrscheinlichkeit für HIT
Score 6-8 Punkte: hohe Vortestwahrscheinlichkeit für eine heparininduzierte Thrombozytopenie.
~34% PPV in der Originalstudie, ~64% PPV in der Metaanalyse
Eine dringliche klinische Abklärung und Intervention können angezeigt sein:
Heparinpräparate absetzen und durch ein nicht-heparinbasiertes Antikoagulans ersetzen.
HIT-Antikörperdiagnostik (ELISA) veranlassen; anhand des Ergebnisses entscheiden, ob zur Diagnose der HIT ein funktioneller Assay (z. B. Serotonin-Freisetzungstest) erforderlich ist.
Bei diagnostizierter HIT auf Thrombose untersuchen.
Ein hämatologisches Konsil in Erwägung ziehen.
Vor einer zeitaufwendigen HIT-Antikörperdiagnostik oder einer empirischen Umstellung von Heparin auf ein anderes Antikoagulans erwägen Sie, ergänzend zu diesem Instrument den HIT Expert Probability (HEP) Score als alternative Beurteilung heranzuziehen. Der HEP-Score wurde aus einem Expertenkonsens (26 HIT-Experten) entwickelt und zeigte eine bessere Interobserver-Übereinstimmung als der 4Ts-Score.
Das therapeutische Vorgehen sollte sich nach dem klinischen Urteil und einer vollständigen klinischen Untersuchung richten.
Mittlere Wahrscheinlichkeit für HIT
Score 4-5 Punkte: mittlere Vortestwahrscheinlichkeit für eine heparininduzierte Thrombozytopenie.
~11% PPV in der Originalstudie, ~14% PPV in der Metaanalyse
Weitere Abklärung und Intervention in Erwägung ziehen:
Heparinpräparate absetzen und durch ein nicht-heparinbasiertes Antikoagulans ersetzen.
HIT-Antikörperdiagnostik (ELISA) veranlassen; anhand des Ergebnisses entscheiden, ob zur Diagnose der HIT ein funktioneller Assay (z. B. Serotonin-Freisetzungstest) erforderlich ist.
Bei diagnostizierter HIT auf Thrombose untersuchen.
Ein hämatologisches Konsil in Erwägung ziehen.
Vor einer zeitaufwendigen HIT-Antikörperdiagnostik oder einer empirischen Umstellung von Heparin auf ein anderes Antikoagulans erwägen Sie, ergänzend zu diesem Instrument den HIT Expert Probability (HEP) Score als alternative Beurteilung heranzuziehen. Der HEP-Score wurde aus einem Expertenkonsens (26 HIT-Experten) entwickelt und zeigte eine bessere Interobserver-Übereinstimmung als der 4Ts-Score.
Das therapeutische Vorgehen sollte sich nach dem klinischen Urteil und einer vollständigen klinischen Untersuchung richten.
Zitat
Lo GK, Juhl D, Warkentin TE, Sigouin CS, Eichler P, Greinacher A. Evaluation of pretest clinical score (4 T's) for the diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia in two clinical settings. J Thromb Haemost. 2006 Apr;4(4):759-65.
Literatur
Lo GK, Juhl D, Warkentin TE, Sigouin CS, Eichler P, Greinacher A. Evaluation of pretest clinical score (4 T's) for the diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia in two clinical settings. J Thromb Haemost. 2006 Apr;4(4):759-65.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16634744/Vatanparast R, Lantz S, Ward K, Crilley PA, Styler M. Evaluation of a pretest scoring system (4Ts) for the diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia in a university hospital setting. Postgrad Med. 2012 Nov;124(6):36-42.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23322137/Cuker A, Gimotty PA, Crowther MA, Warkentin TE. Predictive value of the 4Ts scoring system for heparin-induced thrombocytopenia: a systematic review and meta-analysis. Blood. 2012 Nov 15;120(20):4160-7.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22990018/Nagler M, Fabbro T, Wuillemin WA. Prospective evaluation of the interobserver reliability of the 4Ts score in patients with suspected heparin-induced thrombocytopenia. J Thromb Haemost. 2012 Jan;10(1):151-2.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22060821/Nagler M, Angelillo-Scherrer A. Diagnostic value of the 4Ts score for heparin-induced thrombocytopenia in the critically ill. J Crit Care. 2014 Dec;29(6):1126-7.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25113851/Linkins LA, Bates SM, Lee AY, Heddle NM, Wang G, Warkentin TE. Combination of 4Ts score and PF4/H-PaGIA for diagnosis and management of heparin-induced thrombocytopenia: prospective cohort study. Blood. 2015 Jul 30;126(5):597-603.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25926600/Cuker A, Arepally GM, Chong BH, Cines DB, Greinacher A, Gruel Y, Linkins LA, Rodner SB, Selleng S, Warkentin TE, Wex A, Mustafa RA, Morgan RL, Santesso N. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: heparin-induced thrombocytopenia. Blood Adv. 2018 Nov 27;2(22):3360-3392.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30482768/Larsen EL, Nilius H, Studt JD, Tsakiris DA, Greinacher A, Mendez A, Schmidt A, Wuillemin WA, Gerber B, Vishnu P, Graf L, Kremer Hovinga JA, Goetze JP, Bakchoul T, Nagler M. Accuracy of Diagnosing Heparin-Induced Thrombocytopenia. JAMA Netw Open. 2024 Mar 4;7(3):e243786.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38530310/
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