تقييم وعلاج الانصمام الخثاري الوريدي في قسم الطوارئ

تطبيق لتقييم المرضى المصابين بالانصمام الخثاري الوريدي (VTE) في قسم الطوارئ وتشخيصهم وتدبيرهم، بهدف تصنيفهم للعلاج الداخلي أو الخارجي.

مقدَّم من

OSU Center for Health Sciences

تجربة

تجربةنظرة عامةالأدلةالمساهمون

المفضلة

التعليمات

للاستخدام في علاج المرضى المستقرين هيموديناميكيًا المصابين بـ VTE ممن لا تظهر عليهم أعراض إقفار الطرف.

انقل المريض فورًا إلى اختصاصي أوعية دموية إذا كان:

غير مستقر هيموديناميكيًا،
تظهر عليه علامات أو أعراض إقفار الطرف، *أو*
مصابًا بـ DVT شديد الأعراض و/أو أعراض إقفارية عند المشي.

لا يُشترط أن يكون لدى المرضى تأكيد شعاعي لـ VTE ليُقيَّموا باستخدام هذا التطبيق.

في حال وجود عدة سيناريوهات معًا (أي DVT وPE)، ينبغي تشغيل التطبيق على حدة لكل سيناريو، مع تخصيص أعلى مستوى من الرعاية للمريض (مثل: النقل > الإدخال إلى المستشفى > العيادات الخارجية.)

ما الحالة السريرية للانصمام الخثاري الوريدي (VTE) (المحتمل) لدى المريض؟

انصمام رئوي (PE) مؤكد شعاعياًخثار وريدي عميق مؤكَّد شعاعياًاشتباه الانصمام الرئوي (PE) (غير مؤكد شعاعياً)اشتباه الخثار الوريدي العميق (DVT) (غير مؤكد شعاعياً)

لماذا ينبغي على الأطباء النظر في استخدام أداة فحص للمرض الخثاري الوريدي الانصمامي (VTE)؟

يُعد الفحص الكاشف عن الانصمام الخثاري الوريدي (VTE) أمراً بالغ الأهمية للتشخيص المبكر، وتقليل المضاعفات، ومنع النكس، وتحسين النتائج العامة للمرضى.

الكشف المبكر والوقاية من المضاعفات الوخيمة
- قد يهدد الانصمام الخثاري الوريدي (VTE)، الذي يشمل الخثار الوريدي العميق (DVT) والانصمام الرئوي (PE)، الحياة إذا لم يُكتشف مبكراً.
- يتيح التشخيص المبكر التدخل في الوقت المناسب للوقاية من النتائج الوخيمة مثل الانصمام الرئوي (PE)، الذي قد يكون مميتاً.
استراتيجية وقائية فعّالة من حيث التكلفة
- يقلل الكشف المبكر عن الانصمام الخثاري الوريدي (VTE) العبء الاقتصادي المرتبط بعلاج المرض المتقدم، بما في ذلك الإدخال إلى المستشفى والعلاج طويل الأمد بمضادات التخثر.

مكونات التطبيق

يتضمن تطبيق فحص الانصمام الخثاري الوريدي (VTE) عدة أساليب تقييم لمساعدة الطبيب على الكشف عن وجود الانصمام الخثاري الوريدي (VTE) وتقدير احتمال وجوده قبل الاختبار، وتحديد ما إذا كان المريض مرشحاً للرعاية الداخلية أم الخارجية.

حاسبة درجة Wells للخثار الوريدي العميق (DVT) والانصمام الرئوي (PE)
قاعدة PERC ومعايير Hestia للانصمام الرئوي
شجرة القرار السريري للاشتباه بالانصمام الخثاري الوريدي (VTE) عندما لا يتوفر التأكيد الشعاعي فوراً
استراتيجيات تدبير الأدوية المضادة للخثار للمرضى الداخليين والخارجيين
اختيار التدبير غير الدوائي للانصمام الخثاري الوريدي (VTE)

تشير الدراسات إلى أن العلاج المناسب بمضادات التخثر يمكن أن يقلل معدلات النكس والمضاعفات المرتبطة بالانصمام الخثاري الوريدي (VTE). كما تؤدي عوامل إضافية، مثل خطر النزف، دوراً في الاستخدام الحكيم لمضادات التخثر. وتتطلب الخطط العلاجية الدوائية في وجود عوامل خطر النزف مزيداً من التدقيق عندما يوازن الطبيب والمريض بين المخاطر والفوائد.

إن محتوى هذا التطبيق مقدَّم لأغراض إعلامية للمهنيين الطبيين فقط، وليس مخصصاً ليستخدمه هؤلاء أو يعتمدوا عليه بوصفه نصيحة طبية أو تشخيصاً أو علاجاً محدداً، إذ يظل تحديد ذلك من مسؤولية المهنيين الطبيين تجاه مرضاهم.

منطق التطبيق

للتعرف على كيفية عمل منطق التطبيق، يمكنك فحص أداة بناء التطبيق أو الرجوع إلى خريطة منطق تطبيق تقييم الانصمام الخثاري الوريدي (VTE) وتدبيره في قسم الطوارئ.

جميع الأسئلة والنتائج المحتملة

تقييم الخثار الوريدي الصمّي (VTE) في قسم الطوارئالعنوان غير مرئي

ما الحالة السريرية للانصمام الخثاري الوريدي (VTE) (المحتمل) لدى المريض؟

Select one option:

انصمام رئوي (PE) مؤكد شعاعياً
خثار وريدي عميق مؤكَّد شعاعياً
اشتباه الانصمام الرئوي (PE) (غير مؤكد شعاعياً)
اشتباه الخثار الوريدي العميق (DVT) (غير مؤكد شعاعياً)

DVT مؤكد شعاعيًا

هل الخثار الوريدي العميق قاصٍ أم داني؟

*إذا كان هناك اشتراك للأوردة الحوضية (الوريد الحرقفي الظاهر)، ففكّر بشدة في إجراء CT للبطن/الحوض مع مادة التباين لتقييم الخثرة المركزية. وإذا تعذّر إعطاء مادة التباين للمريض، فيُفضَّل إجراء CT دون تباين على عدم إجراء CT.

Select one option:

بعيد
داني (أو ذو مكوِّن داني)

الخثار الوريدي العميق (DVT) القاصي: مضادات التخثر مقابل المراقبة السريرية

تشير الإرشادات إلى أن بعض المرضى المصابين بخثار وريدي عميق قاصٍ معزول قد لا يحتاجون إلى العلاج بمضادات التخثر.

يجب بدء العلاج بمضادات التخثر في الحالات التالية:

إصابة المريض بالسرطان: نشط أو شُخِّص خلال الأشهر الستة السابقة. (ESC 2019)
كون المريض معرضًا لخطر مرتفع لنكس الصمة الخثارية الوريدية (VTE).* (ESC 2022)

ينبغي النظر بجدية في إعطاء مضادات التخثر للمرضى الذين ليس لديهم خطر نزف مرتفع ونسبة الفائدة إلى الخطر لديهم مواتية، إلى حين استكمال المتابعة والتقييم.

إذا لم يُبدأ العلاج بمضادات التخثر، فيجب اعتماد مراقبة سريرية صارمة. تشمل المراقبة السريرية المتابعة المتسلسلة لامتداد الخثرة إلى المنظومة الدانية أو بالقرب منها. ويجب بدء مضادات التخثر فورًا إذا كانت الخثرة ضمن 3-5cm من الملتقى الداني و/أو كان طولها 5cm أو أكثر. (ESC 2022, CHEST 2021)

*تشمل عوامل الخطر لنكس الصمة الخثارية الوريدية أو تفاقمها: دخول المستشفى أو قلة الحركة، والسرطان النشط (خاصة إذا كان نقيليًا أو يُعالَج بالعلاج الكيميائي)، والحمل، وغياب عامل (عوامل) خطر قابلة للعكس للصمة الخثارية الوريدية، و/أو انخفاض الاحتياطي القلبي الرئوي. (ESC 2022, CHEST 2021)

Select one option:

الخثار الوريدي العميق (DVT) القاصي: بدء العلاج بمضادات التخثر.
DVT القاصي: بدء المراقبة السريرية.

خثار وريدي عميق مشتبه به (غير مؤكد شعاعيًا)

الاشتباه بالخثار الوريدي العميق: هل نتيجة اختبار D-dimer إيجابية؟

يُستخدم اختبار متوسط أو عالي الحساسية.

Select one option:

لا: DVT غير محتمل.
نعم

هل التصوير بالموجات فوق الصوتية للأوردة متاح؟

Select one option:

لا: أعطِ مضادات التخثر إلى أن تكتمل الدراسة الشعاعية.
نعم

هل نتيجة التصوير بالموجات فوق الصوتية إيجابية للخثار الوريدي العميق؟

Select one option:

لا: ابحث عن تشخيص بديل.
نعم

ما التوضع التشريحي للخثار الوريدي العميق (DVT)؟

تشير الإرشادات إلى أن بعض المرضى المصابين بخثار وريدي عميق بعيد معزول قد لا يحتاجون إلى العلاج المضاد للتخثر.

يُبدأ العلاج المضاد للتخثر عندما:

يكون لدى المريض سرطان: فعّال أو شُخّص خلال الأشهر الستة السابقة. (ESC 2019)
يكون المريض معرضاً لخطر مرتفع لتكرار الانصمام الخثاري الوريدي (VTE).* (ESC 2022)

ينبغي النظر بقوة في العلاج المضاد للتخثر لدى المرضى الذين لا يوجد لديهم ازدياد في خطر النزف والذين تكون نسبة الفائدة إلى الخطر لديهم مواتية، وذلك إلى حين استكمال المتابعة والتقييم.

إذا لم يُطبَّق العلاج المضاد للتخثر، ينبغي تطبيق مراقبة سريرية صارمة. تتضمن المراقبة السريرية رصداً متسلسلاً لامتداد الخثرة إلى المنظومة الوريدية القريبة أو إلى مجاورتها. ينبغي البدء بالعلاج المضاد للتخثر فوراً إذا كانت الخثرة ضمن 3-5cm من الوصل القريب و/أو كان طولها 5cm أو أكثر. (ESC 2022, CHEST 2021)

*إذا وُجد اشتراك في الأوردة الحوضية (الوريد الحرقفي الظاهر)، فيُنظر بقوة في إجراء تصوير مقطعي محوسب للبطن والحوض مع مادة ظليلة لتقييم وجود خثرة مركزية. وإذا تعذّر إعطاء المادة الظليلة للمريض، يُفضَّل التصوير المقطعي دون مادة ظليلة على عدم إجراء تصوير مقطعي.

Select one option:

الخثار الوريدي العميق (DVT) القريب أو ذو المكوّن القريب: تُوصي الإرشادات بالعلاج بمضادات التخثر.
DVT القاصي: العلاج المضاد للتخثر مرغوب.
الخثار الوريدي العميق البعيد: العلاج المضاد للتخثر غير مرغوب فيه. تُطبَّق المراقبة السريرية.

اشتباه بانصمام رئوي (PE) (غير مؤكد بالتصوير الشعاعي)

هل التصوير المقطعي للأوعية (CTA) متاح؟

Select one option:

لا
نعم

الاشتباه بالصمة الرئوية: هل نتيجة اختبار D-dimer إيجابية؟

يُستخدم اختبار متوسط أو عالي الحساسية.

Select one option:

لا: الصمة الرئوية غير مرجحة.
نعم: ابدأ مضادات التخثر إلى حين اكتمال الدراسة الشعاعية.

هل لدى المريض صمة رئوية؟

*إذا كان الاشتباه السريري بالصمة الرئوية مرتفعًا بينما كان التصوير المقطعي المحوسب (CT) سلبيًا، ففكّر في استشارة أخصائي الأوعية الدموية.

Select one option:

لا: ابحث عن تشخيص بديل.
نعم

انصمام رئوي (PE) مؤكد شعاعيًا

هل لدى المريض صمة رئوية عالية الخطورة (ضخمة) أم متوسطة الخطورة (تحت ضخمة) أم منخفضة الخطورة؟

معايير الصمة الرئوية عالية الخطورة (الكتلية):

هبوط ضغط الدم المستمر (SBP < 90 mmHg لمدة ≥ 15 دقيقة أو الحاجة إلى دعم بالمقويات القلبية) *أو*
انعدام النبض *أو*
معدل قلب مستمر < 40 BPM مع علامات/أعراض صدمة

معايير الصمة الرئوية متوسطة الخطورة (تحت الكتلية):

SBP > 90 mmHg وخلل وظيفي في البطين الأيمن أو نخر عضلة القلب، يُعرَّف بوجود أي مما يلي:
- نسبة RV/LV > 0.9 *أو* خلل في الوظيفة الانقباضية للبطين الأيمن على ECHO أو CT
- ارتفاع BNP (> 90 pg/mL) *أو* ارتفاع N-terminal pro-BNP (> 500 pg/mL)
- تغيرات في EKG *أو* تروبونين إيجابي (التروبونين I > 0.4 ng/mL أو التروبونين T > 0.1 ng/mL)

معايير الصمة الرئوية منخفضة الخطورة:

لا يستوفي المريض المعايير المذكورة أعلاه (ضغط دم طبيعي، لا دليل على إجهاد القلب الأيمن، مؤشرات حيوية طبيعية.)

BNP: الببتيد الدماغي المدر للصوديوم؛ BP: ضغط الدم؛ BPM: نبضة في الدقيقة؛ CT: التصوير المقطعي المحوسب؛ ECHO: تخطيط صدى القلب؛ EKG: تخطيط كهربية القلب؛ LV: البطين الأيسر؛ RV: البطين الأيمن. (AHA 2013، Am J Respir Crit Care Med 2018)

Select one option:

انصمام رئوي منخفض الخطورة
صمة رئوية متوسطة الخطورة (تحت الهائلة)
انصمام رئوي عالي الخطورة (هائل): ثبّت حالة المريض وانقله إلى طبيب العناية الحرجة و/أو اختصاصي الأوعية. ابدأ مضادات التخثر وفقاً لتوجيهات الطبيب المستقبِل.

هل لدى المريض انصمام رئوي تحت قطعي (SUBSEGMENTAL) (ولا توجد أي حالة VTE أخرى)؟

Select one option:

لا
نعم

صمة رئوية تحت قطعية ومنخفضة الخطورة

تشير الإرشادات إلى أن بعض المرضى المصابين بصمة رئوية تحت قطعية معزولة (دون DVT قريب) قد لا يحتاجون إلى علاج مضاد للتخثر.

ينبغي بدء العلاج المضاد للتخثر عندما:

يكون المريض مصابًا بالسرطان: نشطًا أو شُخِّص خلال الأشهر الستة السابقة. (ESC 2019)
يكون المريض معرضًا لخطر مرتفع لتكرر VTE.* (CHEST 2021)

ينبغي النظر بجدية في إعطاء العلاج المضاد للتخثر للمرضى غير المعرضين لزيادة خطر النزف ممن تكون نسبة الفائدة إلى الخطر لديهم مواتية، إلى أن يمكن استكمال المتابعة والتقييم.

إذا لم يُبدأ العلاج المضاد للتخثر (بعد استشارة اختصاصي أوعية أو أمراض الدم)، فينبغي تطبيق مراقبة سريرية صارمة. تشمل المراقبة السريرية إجراء تصوير دوبلر وريدي متكرر أسبوعيًا لمدة أسبوعين، وإجراء (التصوير بالأمواج فوق الصوتية أو التصوير المقطعي المحوسب) إذا ساءت الأعراض.

*تشمل عوامل الخطر لتكرر VTE أو تطوره: دخول المستشفى أو انخفاض الحركة، والسرطان النشط (خاصة إذا كان نقيليًا أو يُعالج بالعلاج الكيميائي)، والحمل، وغياب عامل (عوامل) خطر VTE القابلة للعكس، و/أو انخفاض الاحتياطي القلبي الرئوي. (CHEST 2021)

Select one option:

بدء العلاج بمضادات التخثر.
تطبيق المراقبة السريرية.

شجرة قرار العلاج بمضادات التخثر

هل لدى المريض خطر نزف مرتفع؟

عوامل خطر النزف الواجب أخذها في الاعتبار:

الاستخدام المتزامن لمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية (NSAID) أو غيرها من مضادات الصفيحات
قصة سكتة نزفية أو نزف داخل القحف أو نزف مهم
تقرح هضمي حديث
أورام خبيثة نشطة معرّضة للنزف
قصة أمهات دم وعائية
قصة اعتلالات التخثر/الاضطرابات النزفية
ارتفاع ضغط الدم غير المنضبط (الضغط الانقباضي SBP > 160 mmHg)
الإفراط في تناول الكحول أو دوالي المريء
فشل كبدي أو كلوي حاد
رضح أو جراحة حديثة

تمثل هذه العوامل عينة من عوامل خطر النزف المستمدة من أدوات مُصادَق عليها ومن الأدبيات الأولية.

Select one option:

لا
نعم - يتطلب بدء العلاج المضاد للتخثر أثناء التنويم في المستشفى

علاج المرضى الخارجيين: هل العلاج المضاد للتخثر ممنوع (CONTRAINDICATED)؟

لا تُعطِ مضادات التخثر إذا كان لدى المريض أي من موانع الاستطباب المطلقة التالية:

نزف نشط حالي
جراحة كبرى خلال الأيام السبعة الماضية
نزف داخل الجمجمة خلال الأيام الثلاثين الماضية
تعداد الصفيحات < 25 000

يُنصح بشدة بعدم إعطاء مضادات التخثر عند وجود موانع الاستطباب النسبية التالية:*

ورم داخل الجمجمة أو داخل النخاع الشوكي
تسلخ الأبهر
نزف هضمي خلال الأيام السبعة الماضية
تعداد الصفيحات < 50 000

*في هذه الحالة، يجب على الطبيب الموازنة بين المخاطر والفوائد في كل حالة.

Select one option:

لا
نعم: استشارة اختصاصي الأوعية الدموية. قد يكون المريض مرشحًا لوضع مرشح الوريد الأجوف السفلي (IVC).

العلاج في العيادات الخارجية: هل CrCl < 30 ml/min؟

Select one option:

لا
نعم

العلاج في العيادات الخارجية: هل CrCl < 15 mL/min *أو* هل المريض يخضع لغسيل الكلى (HD أو PD)؟

HD = غسيل الكلى الدموي. PD = غسيل الكلى البريتواني.

Select one option:

لا
نعم

العلاج في العيادات الخارجية: هل لدى المريض مانع استعمال لمضادات التخثر الفموية المباشرة (DOAC)؟

تشمل موانع استطباب مضادات التخثر الفموية المباشرة (DOAC) وجود أي مما يلي بالتزامن:

صمام ميكانيكي
متلازمة الأضداد الشحمية الفوسفورية
الحمل أو الإرضاع
قصور كبدي شديد (الفئة C وفق تصنيف Child-Turcotte-Pugh)
التخدير حول النخاع أو البزل الشوكي
قصة جراحة السمنة (ISTH 2021)
تداخل دوائي مع المحرِّضات القوية لـ CYP، أو مثبطات CYP، أو المثبطات القوية لـ PGP (مثل ريفامبيسين، كاربامازيبين، فينيتوين، نبتة القديس يوحنا، كيتوكونازول، إيتراكونازول، ريتونافير، إلخ.)، أو مثبطات BTK المستخدمة في السرطان (إيبروتينيب، أكالابروتينيب، زانوبروتينيب، أو بيرتوبروتينيب.) ** استشر الصيدلة لتحديد التداخلات الدوائية المحتملة الأخرى. قد تقترح نشرة FDA تعديل الجرعة في بعض التداخلات الدوائية. لا يُوصى عمومًا بتعديل الجرعات بسبب التداخلات الدوائية في VTE. فكِّر في استخدام دواء بديل.**

Select one option:

لا
نعم

العلاج للمرضى المنوَّمين: هل مضادات التخثر ممنوعة؟

لا تُعطِ مضادات التخثر إذا كان لدى المريض أي من موانع الاستطباب المطلقة التالية:

نزف نشط حالي
جراحة كبرى خلال الأيام السبعة الماضية
نزف داخل الجمجمة خلال الأيام الثلاثين الماضية
تعداد الصفيحات < 25 000

يُنصح بشدة بعدم إعطاء مضادات التخثر عند وجود موانع الاستطباب النسبية التالية:*

ورم داخل الجمجمة أو داخل النخاع الشوكي
تسلخ الأبهر
نزف هضمي خلال الأيام السبعة الماضية
تعداد الصفيحات < 50 000

*في هذه الحالة، يجب على الطبيب الموازنة بين المخاطر والفوائد في كل حالة.

Select one option:

لا
نعم: استشر اختصاصي الأوعية. قد يكون المريض مرشحًا لوضع مرشّح في الوريد الأجوف السفلي (IVC).

العلاج داخل المستشفى: هل تصفية الكرياتينين (CrCl) < 30 ml/min؟

Select one option:

لا
نعم

علاج المرضى المقيمين: هل CrCl < 15 ml/min أم أن المريض يخضع للغسيل الكلوي (HD أو PD)؟

HD = غسيل الكلى الدموي. PD = غسيل الكلى البريتواني.

Select one option:

لا
نعم

علاج المرضى المقيمين: هل لدى المريض مانع استطباب (CONTRAINDICATION) للعلاج بمضادات التخثر الفموية المباشرة (DOAC)؟

تشمل موانع استطباب مضادات التخثر الفموية المباشرة (DOAC) وجود أي مما يلي بالتزامن:

صمام ميكانيكي
متلازمة الأضداد الشحمية الفوسفورية
الحمل أو الإرضاع
قصور كبدي شديد (الفئة C وفق تصنيف Child-Turcotte-Pugh)
التخدير حول النخاع أو البزل الشوكي
قصة جراحة السمنة (ISTH 2021)
تداخل دوائي مع المحرِّضات القوية لـ CYP، أو مثبطات CYP، أو المثبطات القوية لـ PGP (مثل ريفامبيسين، كاربامازيبين، فينيتوين، نبتة القديس يوحنا، كيتوكونازول، إيتراكونازول، ريتونافير، إلخ.)، أو مثبطات BTK المستخدمة في السرطان (إيبروتينيب، أكالابروتينيب، زانوبروتينيب، أو بيرتوبروتينيب.) ** استشر الصيدلة لتحديد التداخلات الدوائية المحتملة الأخرى. قد تقترح نشرة FDA تعديل الجرعة في بعض التداخلات الدوائية. لا يُوصى عمومًا بتعديل الجرعات بسبب التداخلات الدوائية في VTE. فكِّر في استخدام دواء بديل.**

Select one option:

لا
نعم

التدبير العلاجي

اختيار العلاج المضاد للتخثر: مريض خارجي مع CrCl > 30 mL/min

تُفضَّل مضادات التخثر الفموية المباشرة (DOAC) (apixaban و rivaroxaban) على warfarin + enoxaparin لدى معظم المرضى.

الاستثناءات: الحمل، والإرضاع، والصمامات القلبية الاصطناعية، ومتلازمة الأضداد الفوسفوليبيدية، وبعض التداخلات الدوائية.

Enoxaparin ممنوع في متلازمة ألفا-غال (منتجات لحم الخنزير) وفي حال وجود قصة نقص صفيحات ناجم عن الهيبارين.

يُفضَّل استخدام DOAC أو الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH) على LMWH + warfarin لدى المرضى المصابين بـالسرطان وفقاً لإرشادات NCCN (باستثناء المرضى الذين يتلقون مثبطات BTK مثل ibrutinib أو acalabrutinib أو zanubrutinib أو pirtobrutinib.) يُنظر في استخدام apixaban في سرطانات اللمعة الهضمية بسبب انخفاض معدلات النزف الهضمي.

يتطلب العلاج بـ dabigatran إعطاء علاج حقني لمدة 5-10 أيام قبل البدء به، وهو غير مثالي للعلاج الأولي للمرضى الخارجيين.

يتطلب استخدام warfarin إعطاء علاج جسري حقني متزامن بـ enoxaparin. الهدف المنشود لقيمة INR هو 2.0-3.0، ما لم تكن هناك دواعٍ قاهرة لهدف أعلى.

يُستشار الصيدلاني بشأن جرعات مضادات التخثر و/أو اختيارها.

Select all that apply:

Apixaban 10mg بالفم (po) مرتين يوميًا (جرعة البدء لمدة 7 أيام)، ثم تُخفَّض إلى 5mg بالفم (po) مرتين يوميًا
Rivaroxaban 15mg po مرتين يوميًا (جرعة البدء × 21 يومًا)، ثم التخفيض إلى 20mg يوميًا مع الطعام
Warfarin 2.5mg عن طريق الفم يومياً (مع إضافة enoxaparin)
Warfarin 5mg عن طريق الفم يومياً (مع إضافة enoxaparin)
Enoxaparin 1mg/kg تحت الجلد كل 12 ساعة (الحد الأقصى للوزن = 150kg)
Enoxaparin 1.5mg/kg كل 24 ساعة (الحد الأقصى للوزن = 100kg)

اختيار العلاج المضاد للتخثر: مريض في العيادات الخارجية مع CrCl 15-30 mL/min

يُفضَّل العلاج بمضادات التخثر الفموية المباشرة (DOAC) (apixaban و rivaroxaban) على warfarin + enoxaparin لدى معظم المرضى.

الاستثناءات: الحمل، الإرضاع، الصمامات القلبية الاصطناعية، متلازمة الأضداد الفوسفولبيدية، وبعض التداخلات الدوائية.

يُعدّ enoxaparin مضاد استطباب في متلازمة ألفا-غال (منتجات لحم الخنزير) وفي حال وجود قصة نقص صفيحات ناجم عن heparin.

يُفضَّل استخدام DOAC أو الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH) على العلاج بـ LMWH + warfarin لدى المرضى المصابين بـالسرطان وفقاً لـإرشادات NCCN (باستثناء المرضى الذين يتلقون مثبطات BTK مثل ibrutinib أو acalabrutinib أو zanubrutinib أو pirtobrutinib.) فكّر في استخدام apixaban في سرطانات لمعة الجهاز الهضمي نظراً لانخفاض معدلات النزف الهضمي.

يتطلب العلاج بـ dabigatran إعطاء علاج بالطريق الحقني لمدة 5-10 أيام قبل البدء به، وهو غير مثالي للعلاج الأولي في العيادات الخارجية.

يتطلب استخدام warfarin بالضرورة علاجاً جسرياً حقنياً متزامناً بـ enoxaparin. الهدف المنشود لـ INR هو 2.0-3.0، ما لم يوجد استطباب ملحّ لرفع الهدف.

لا تُخفَّض جرعة DOAC لهذا الاستطباب. استشر الصيدلة بشأن الأسئلة المتعلقة بجرعات مضادات التخثر و/أو اختيارها.

Select all that apply:

Apixaban 10mg عن طريق الفم (po) مرتين يوميًا (جرعة البدء لمدة 7 أيام)، ثم تخفيض الجرعة إلى 5mg عن طريق الفم (po) مرتين يوميًا
Rivaroxaban 15mg po مرتين يوميًا (جرعة البدء × 21 يومًا)، ثم التخفيض إلى 20mg يوميًا مع الطعام
Enoxaparin 1mg/kg تحت الجلد (subq) كل 24 ساعة (الحد الأقصى للوزن = 150kg)
Warfarin 2.5mg عن طريق الفم يومياً *و* Enoxaparin 1mg/kg تحت الجلد كل 24 ساعة (الحد الأقصى للوزن = 150kg)
Warfarin 5mg عن طريق الفم يوميًا *مع* Enoxaparin 1mg/kg تحت الجلد كل 24 ساعة (الحد الأقصى للوزن = 150kg)

اختيار العلاج المضاد للتخثر: مريض خارجي مع CrCl < 15 mL/min *أو* على غسيل الكلى

قد يُنظر في استخدام مضادات التخثر الفموية المباشرة (DOAC) كعلاج مضاد للتخثر استناداً إلى البيانات المتاحة وأنماط الوصف الطبي.

يُعدّ Apixaban حالياً الأكثر دراسةً، وقد يرتبط بمعدلات أقل لتكرار الانصمام الخثاري الوريدي (VTE) وللنزف الشديد والنزف غير الشديد ذي الأهمية السريرية مقارنةً بـ warfarin. (Cohen 2022, Ellenbogen 2022, Wetmore 2022)

جرعات Apixaban:

من غير المؤكد حالياً ما إذا كان ينبغي استخدام جرعة البدء لـ apixaban (أي 10mg عن طريق الفم مرتين يومياً لمدة 7 أيام) أم تأجيلها والاكتفاء بجرعة apixaban 5mg عن طريق الفم مرتين يومياً.

يُقيَّم الخطر مقابل الفائدة لكل مريض على حدة، ويُعتمد اتخاذ القرار المشترك.

بديل Warfarin:

يتطلب بدء العلاج بـ warfarin التنويم في المستشفى لإعطاء الهيبارين في الوقت نفسه كعلاج جسري.

الهدف المنشود لقيمة INR هو 2.0-3.0، ما لم تكن هناك دواعٍ قاهرة لهدف أعلى.

الهيبارين ممنوع في متلازمة ألفا-غال (منتجات لحم الخنزير) وفي حال وجود قصة نقص صفيحات ناجم عن الهيبارين.

يُستشار الصيدلاني بشأن جرعات مضادات التخثر و/أو اختيارها.

Select one option:

Apixaban 10mg فموياً مرتين يومياً (جرعة البدء لمدة 7 أيام)، ثم خفضها إلى 5mg فموياً مرتين يومياً
Apixaban 5mg عن طريق الفم مرتين يوميًا (دون جرعة البدء)
إدخال المريض إلى المستشفى لبدء العلاج المضاد للتخثر

اختيار العلاج بمضادات التخثر: مريض داخلي مع تصفية الكرياتينين (CrCl) > 30 mL/min

يُفضَّل العلاج بمضادات التخثر الفموية المباشرة (DOAC) (apixaban & rivaroxaban) على warfarin + enoxaparin لدى معظم المرضى.

الاستثناءات: الحمل، الإرضاع، الصمامات القلبية الاصطناعية، متلازمة الأضداد الشحمية الفوسفورية، وبعض التداخلات الدوائية.

يُمنع استخدام heparin و enoxaparin (مضادا استطباب ) في متلازمة ألفا-غال (الحساسية تجاه منتجات لحم الخنزير) ولدى وجود سوابق نقص الصفيحات الناجم عن الهيبارين.

يُفضَّل استخدام DOAC أو LMWH على LMWH + warfarin لدى المرضى المصابين بـالسرطان وفقًا لـإرشادات NCCN (باستثناء المرضى الذين يتلقون مثبطات BTK مثل ibrutinib أو acalabrutinib أو zanubrutinib أو pirtobrutinib.) يُنظر في استخدام apixaban في سرطانات لمعة الجهاز الهضمي نظرًا لانخفاض معدلات النزف الهضمي.

يتطلب العلاج بـ dabigatran إعطاء علاج بالحقن لمدة 5-10 أيام قبل البدء به، وهو غير مثالي للعلاج الأولي في العيادات الخارجية.

يستلزم استخدام warfarin علاجًا جسريًا متزامنًا بالحقن باستخدام enoxaparin. هدف INR المستهدف هو 2.0-3.0 ما لم تكن هناك دواعٍ قوية لرفع هذا الهدف.

استشر الصيدلة بشأن أي استفسارات حول جرعات مضادات التخثر و/أو اختيارها.

Select all that apply:

Apixaban 10mg عن طريق الفم مرتين يوميًا (جرعة البدء لمدة 7 أيام)، ثم التخفيض إلى 5mg عن طريق الفم مرتين يوميًا
Rivaroxaban 15mg عن طريق الفم مرتين يوميًا (جرعة البدء لمدة 21 يومًا)، ثم تُخفَّض إلى 20mg يوميًا مع الطعام
Enoxaparin 1mg/kg تحت الجلد (subq) كل 12 ساعة (الحد الأقصى للوزن = 150kg)
Enoxaparin 1.5mg/kg كل 24 ساعة (الحد الأقصى للوزن = 100kg)
Heparin غير المجزأ وفق البروتوكول
Warfarin 5mg عن طريق الفم يومياً (مع إضافة enoxaparin أو الهيبارين غير المجزّأ UFH)
Warfarin 2.5mg فموياً يومياً (أضف enoxaparin أو UFH)

اختيار العلاج المضاد للتخثر: مريض منوَّم مع CrCl 15-30 mL/min

تُفضَّل مضادات التخثر الفموية المباشرة (DOAC) (apixaban و rivaroxaban) على warfarin + enoxaparin لدى معظم المرضى.

الهيبارين و enoxaparin ممنوعان في متلازمة ألفا-غال (منتجات لحم الخنزير) وفي حال وجود قصة نقص صفيحات ناجم عن الهيبارين.

لا تُخفَّض جرعة DOAC لهذه الدّاعية. يُستشار الصيدلاني بشأن جرعات مضادات التخثر و/أو اختيارها.

Select all that apply:

Apixaban 10mg بالفم (po) مرتين يوميًا (جرعة البدء لمدة 7 أيام)، ثم تُخفَّض إلى 5mg بالفم (po) مرتين يوميًا
Rivaroxaban 15mg عن طريق الفم مرتين يومياً (جرعة البدء لمدة 21 يوماً)، ثم تخفيض الجرعة إلى 20mg يومياً مع الطعام
Enoxaparin 1mg/kg تحت الجلد (subq) كل 24 ساعة (الحد الأقصى للوزن = 150kg)
Unfractionated Heparin حسب البروتوكول
Warfarin 2.5mg عن طريق الفم يوميًا (أضف Enoxaparin أو UFH)
Warfarin 5mg عن طريق الفم يوميًا (أضف Enoxaparin أو UFH)

اختيار العلاج المضاد للتخثر: مريض داخل المستشفى مع CrCl < 15 mL/min *أو* خاضع للديال

قد تُؤخذ البيانات المتعلقة باستخدام العلاج بمضادات التخثر الفموية المباشرة (DOAC) في الاعتبار كخيار للعلاج المضاد للتخثر، استنادًا إلى البيانات المتاحة وأنماط الوصف الطبي.

يُعد الأبيكسابان حاليًا الأكثر دراسة، وقد يرتبط بمعدلات أقل لتكرر VTE وللنزف الكبير والنزف غير الكبير ذي الأهمية السريرية مقارنةً بالوارفارين. (Cohen 2022، Ellenbogen 2022، Wetmore 2022)

جرعات الأبيكسابان:

من غير المؤكد حاليًا ما إذا كان ينبغي استخدام جرعة البدء من الأبيكسابان (أي 10mg po BID x 7 أيام) أم إرجاؤها لصالح جرعة الأبيكسابان 5mg po BID.

قيِّم المخاطر والفوائد لدى كل مريض على حدة، واعتمد اتخاذ القرار المشترك.

بديل الوارفارين:

يتطلب بدء العلاج بالوارفارين إدخال المريض إلى المستشفى لإعطاء الهيبارين في الوقت نفسه كعلاج جسري.

الهدف المنشود لـ INR هو 2.0-3.0، ما لم تكن هناك دواعٍ قاهرة لرفع هذا الهدف.

يُعد الهيبارين مضاد استطباب في متلازمة ألفا-غال (منتجات لحم الخنزير) وفي حال وجود قصة إصابة بنقص الصفيحات الناجم عن الهيبارين.

استشر الصيدلة بشأن أسئلة جرعات مضادات التخثر و/أو اختيارها.

Select all that apply:

Apixaban 10mg فموياً مرتين يومياً (جرعة البدء × 7 أيام)، ثم التخفيض إلى 5mg فموياً مرتين يومياً
Apixaban 5mg po مرتين يوميًا (تجاهل جرعة البدء)
Warfarin 2.5mg po يوميًا *و* هيبارين غير مجزأ (UFH) وفق البروتوكول
Warfarin 5mg po يوميًا *و* هيبارين غير مجزأ (UFH) وفق البروتوكول

اختيار العلاج المضاد للتخثر: مريض خارجي مع CrCl > 30 mL/min مع وجود مضاد استطباب لمضادات DOAC

العلاج بمضادات التخثر الفموية المباشرة (DOAC) (apixaban و rivaroxaban) مضاد استطباب في الحمل، والإرضاع، والصمامات القلبية الاصطناعية، ومتلازمة الأضداد الشحمية الفسفورية، وسوابق جراحة السمنة، وبعض التداخلات الدوائية المحددة.

Enoxaparin مضاد استطباب في متلازمة ألفا-غال (منتجات لحم الخنزير) وفي حال وجود سوابق نقص الصفيحات الناجم عن الهيبارين.

يُفضَّل الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH) على العلاج بـ LMWH + warfarin لدى مرضى السرطان وفقًا لإرشادات NCCN.

يتطلب استخدام warfarin جسرًا علاجيًا بالحقن بالتزامن مع enoxaparin. الهدف المستهدف لـ INR هو 2.0-3.0، ما لم تكن هناك دواعٍ قوية لرفع الهدف.

يُرجى استشارة الصيدلة بشأن الجرعات و/أو اختيار مضاد التخثر.

Select all that apply:

Warfarin 2.5mg فموياً يومياً (أضف enoxaparin)
Warfarin 5mg عن طريق الفم يومياً (مع إضافة enoxaparin)
Enoxaparin 1mg/kg تحت الجلد (subq) كل 12 ساعة (الحد الأقصى للوزن = 150kg)
Enoxaparin 1.5mg/kg كل 24 ساعة (الحد الأقصى للوزن = 100kg)

اختيار العلاج المضاد للتخثر: المرضى الخارجيون مع CrCl 15-30 mL/min مع وجود مانع استطباب لمضادات التخثر الفموية المباشرة (DOAC)

العلاج بمضادات التخثر الفموية المباشرة (DOAC) (apixaban وrivaroxaban) مضاد استطباب في الحمل والإرضاع والصمامات القلبية الاصطناعية ومتلازمة مضادات الفسفوليبيد وسوابق جراحة السمنة وبعض التداخلات الدوائية.

يُفضَّل LMWH (الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي) على العلاج المركّب LMWH + warfarin لدى المرضى المصابين بـالسرطان وفقًا لـإرشادات NCCN.

يتطلب استخدام Warfarin جسرًا علاجيًا حقنيًا متزامنًا بـ enoxaparin. الهدف المنشود لـ INR هو 2.0-3.0 ما لم تتوفر دواعٍ قاهرة لهدف أعلى.

استشر الصيدلية بشأن أي أسئلة تتعلق بجرعة مضاد التخثر و/أو اختياره.

Select all that apply:

Enoxaparin 1mg/kg تحت الجلد (subq) كل 24 ساعة (الحد الأقصى للوزن = 150kg)
Warfarin 2.5mg بالفم (po) يوميًا *و* Enoxaparin 1mg/kg تحت الجلد (subq) كل 24 ساعة (الحد الأقصى للوزن = 150kg)
Warfarin 5mg عن طريق الفم يومياً *و* Enoxaparin 1mg/kg تحت الجلد كل 24 ساعة (الحد الأقصى للوزن = 150kg)

اختيار العلاج بمضادات التخثر: مريض داخلي مع CrCl > 30 mL/min مع وجود مانع استعمال لمضادات التخثر الفموية المباشرة (DOAC)

يُمنع العلاج بمضادات التخثر الفموية المباشرة (DOAC) (apixaban & rivaroxaban) في حالات الحمل، والإرضاع، والصمامات القلبية الاصطناعية، ومتلازمة الأضداد الفسفولبيدية، وسوابق جراحة السمنة، وبعض التداخلات الدوائية.

يُمنع استخدام الهيبارين وenoxaparin في متلازمة ألفا-غال (منتجات لحم الخنزير) وفي حال وجود سوابق نقص الصفيحات الناجم عن الهيبارين (موانع استعمال).

يُفضَّل الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH) على العلاج بـ LMWH + warfarin لدى المرضى المصابين بـالسرطان وفقًا لـإرشادات NCCN.

يتطلب استخدام warfarin جسرًا علاجيًا بالحقن بالتزامن مع enoxaparin. الهدف المنشود لـ INR هو 2.0-3.0 ما لم تكن هناك دواعٍ قاهرة لرفع الهدف.

يُرجى استشارة الصيدلية بشأن الاستفسارات المتعلقة بجرعات مضادات التخثر و/أو اختيارها.

Select all that apply:

Warfarin 2.5mg عن طريق الفم يومياً (مع Enoxaparin أو الهيبارين غير المجزأ UFH)
Warfarin 5mg بالفم (po) يوميًا (مع Enoxaparin أو UFH)
Enoxaparin 1mg/kg تحت الجلد كل 12 ساعة (الحد الأقصى للوزن = 150kg)
Enoxaparin 1.5mg/kg كل 24 ساعة (الحد الأقصى للوزن = 100kg)
هيبارين غير مجزّأ (Unfractionated Heparin) حسب البروتوكول
استشارة الصيدلة لاختيار مضاد التخثر

اختيار العلاج المضاد للتخثر: المرضى المنوَّمون مع CrCl بين 15 و30 mL/min مع منع استعمال DOAC

يُمنع استعمال العلاج بمضادات التخثر الفموية المباشرة (DOAC) (apixaban & rivaroxaban) في الحمل والإرضاع والصمامات القلبية الاصطناعية ومتلازمة الأضداد الشحمية الفوسفورية وسوابق جراحة السمنة وبعض التداخلات الدوائية.

يُمنع استعمال Heparin وenoxaparin في متلازمة ألفا-غال (منتجات لحم الخنزير) وفي سوابق نقص الصفيحات الناجم عن الهيبارين.

يُفضَّل LMWH على LMWH + warfarin لدى المرضى المصابين بـالسرطان وفق إرشادات NCCN.

يتطلب استخدام warfarin جسرًا علاجيًا بالحقن متزامنًا مع enoxaparin. الهدف المنشود لـ INR هو 2.0-3.0، ما لم تكن هناك دواعٍ ملحّة لهدف أعلى.

استشر الصيدلة بشأن الجرعات و/أو الأسئلة المتعلقة باختيار مضاد التخثر.

Select all that apply:

Enoxaparin 1mg/kg تحت الجلد كل 24 ساعة (الحد الأقصى للوزن = 150kg)
Unfractionated Heparin (الهيبارين غير المجزأ) وفق البروتوكول
Warfarin 2.5mg عن طريق الفم يومياً (مع Enoxaparin أو الهيبارين غير المجزّأ UFH)
Warfarin 5mg عن طريق الفم يوميًا (مع Enoxaparin أو UFH)

اختيار العلاج المضاد للتخثر: المرضى المنوَّمون مع CrCl < 15 mL/min *أو* الخاضعون لغسيل الكلى مع منع استعمال DOAC

العلاج بمضادات التخثر الفموية المباشرة (DOAC) (apixaban) مضاد استطباب في الحمل، والإرضاع، والصمامات القلبية الاصطناعية، ومتلازمة الأضداد الشحمية الفسفورية، وسوابق جراحة السمنة، وبعض التداخلات الدوائية المحددة.

العلاج بـ warfarin:

يتطلب بدء العلاج بـ warfarin إدخال المريض إلى المستشفى لتلقي العلاج الجسري بالهيبارين بالتزامن معه.

الهدف المستهدف لـ INR هو 2.0-3.0، ما لم تكن هناك دواعٍ قوية لرفع الهدف.

الهيبارين مضاد استطباب في متلازمة ألفا-غال (منتجات لحم الخنزير) وفي حال وجود سوابق نقص الصفيحات الناجم عن الهيبارين.

يُرجى استشارة الصيدلة بشأن الجرعات و/أو اختيار مضاد التخثر.

Select all that apply:

Warfarin 2.5mg فموياً يومياً (أضف heparin)
Warfarin 5mg po يوميًا (يُضاف هيبارين)
Heparin غير المجزأ وفق البروتوكول
استشارة الصيدلة لاختيار مضاد التخثر

للمريض الخارجي: حدّد التدبير غير الدوائي

Select all that apply:

استشارة قبل الخروج: الخدمة الاجتماعية أو تخطيط الرعاية
استشارة قبل الخروج: الصيدلة
الرعاية بعد الخروج: تقييم الطب الباطني خلال 24-48 ساعة (الصمة الرئوية)
الرعاية بعد الخروج: تقييم من قبل الطب الباطني خلال 24-72 ساعة (DVT)
التأكيد الشعاعي للمرضى الخارجيين: جدولة/إجراء التصوير المقطعي المحوسب للصدر في أقرب وقت ممكن
التأكيد الشعاعي في العيادات الخارجية: جدولة/إجراء التصوير بالموجات فوق الصوتية للأوردة (على الجانبين) في أقرب وقت ممكن
التأكيد الشعاعي للمرضى الخارجيين: جدولة التصوير بالموجات فوق الصوتية الوريدية للتقييم المتسلسل للخثار الوريدي العميق البعيد (3-7 أيام)
التأكيد الشعاعي للمرضى الخارجيين: جدولة/إجراء تخطيط صدى القلب عبر الصدر (transthoracic ECHO)
استشارة للمريض الخارجي: اختصاصي الأوعية (جراحة الأوعية أو قلبية الأوعية)
استشارة في العيادات الخارجية: أمراض الدم
ضع جوارب ضاغطة
مؤجَّل

المرضى المنوَّمون: حدد التدبير غير الدوائي

Select all that apply:

التأكيد الشعاعي: جدولة/إجراء التصوير المقطعي المحوسب (CT) للصدر
التأكيد الشعاعي: جدولة/إجراء التصوير بالموجات فوق الصوتية للأوردة (على الجانبين)
التأكيد الشعاعي: جدولة/إجراء تخطيط صدى القلب عبر الصدر
رعاية المرضى المنوَّمين: إعطاء الأكسجين للحفاظ على تشبع الأكسجين > 90%
رعاية المرضى المنوَّمين: تقييم تمريضي كل 1 ساعة (خطر مرتفع للصمة الرئوية أو للنزف)
رعاية المرضى المقيمين: وضع أجهزة الضغط المتتابع (sequential compression devices) (ممنوعة في حال DVT)
رعاية المرضى المنوَّمين: وضع جوارب الضغط
استشارة: أخصائي الأوعية الدموية (جراحة الأوعية الدموية أو قلبية الأوعية)
استشارة: أمراض الدم
استشارة: الطب الباطني
استشارة: الخدمة الاجتماعية أو تخطيط الرعاية
استشارة: الصيدلة
مؤجَّل

إرشاداتالعنوان غير مرئي

العمر

Select one option:

≤ 80 سنة
> 80 سنة

قصة سرطان

Select one option:

لا
نعم

قصة مرض قلبي رئوي مزمن

Select one option:

لا
نعم

معدل ضربات القلب

Select one option:

< 110 bpm
≥ 110 bpm

ضغط الدم الانقباضي

Select one option:

≥ 100 mmHg
< 100 mmHg

تشبّع الأكسجين

Select one option:

≥ 90%
< 90%

إرشاداتالعنوان غير مرئي

هل المريض غير مستقر من الناحية الديناميكية الدموية؟

*SBP < 100 mmHg و HR > 100، أو الحاجة إلى رعاية في وحدة العناية المركزة (ICU)، أو بحسب تقدير الطبيب

Select one option:

لا
نعم

هل يوجد استطباب أو حاجة لإذابة الخثرة أو استئصال الصمّة؟

*لأسباب غير عدم الاستقرار الدينامي الدموي

Select one option:

لا
نعم

هل لدى المريض نزف فعّال أو خطورة عالية للنزف؟

تشمل خصائص الخطورة العالية للنزف:

نزف هضمي أو جراحة منذ <= 2 أسبوع
سكتة دماغية منذ <= 1 شهر
اضطراب في النزف أو تعداد صفيحات < 75\u00a0000
ارتفاع ضغط دم غير مضبوط (SBP > 180 أو DBP < 110 mmHg)
خطورة عالية بحسب تقدير الطبيب

Select one option:

لا
نعم

هل يحتاج المريض إلى أكسجين مساعد لمدة > 24 ساعة؟

*مطلوب للحفاظ على SaO2 > 90%

Select one option:

لا
نعم

هل شُخِّص الانصمام الرئوي أثناء تلقي المريض مضادات التخثر بشكل فعّال؟

*مع الالتزام التام بالعلاج

Select one option:

لا
نعم

هل يحتاج المريض إلى مسكنات ألم وريدية (IV) لألم شديد؟

*مطلوبة لمدة > 24 ساعة

Select one option:

لا
نعم

هل يوجد سبب طبي أو اجتماعي ملحّ للإبقاء في المستشفى لمدة > 24 ساعة؟

*مثل: عدوى، ورم خبيث، عدم وجود شبكة دعم

Select one option:

لا
نعم

هل تصفية الكرياتينين لدى المريض < 30 mL/min؟

*تصفية الكرياتينين (CrCl) محسوبة وفق معادلة Cockcroft-Gault

Select one option:

لا
نعم

هل لدى المريض قصور كبدي شديد؟

*بحسب تقدير الطبيب

Select one option:

لا
نعم

هل المريضة حامل؟

Select one option:

لا
نعم

هل لدى المريض قصة موثقة لنقص الصفيحات الناجم عن الهيبارين (HIT)؟

Select one option:

لا
نعم

إرشاداتالعنوان غير مرئي

سرطان فعّال (علاج أو رعاية تلطيفية خلال 6 أشهر)

Select one option:

لا
نعم

الاضطجاع في الفراش مؤخراً لأكثر من 3 أيام *أو* جراحة كبرى خلال 12 أسبوعاً

Select one option:

لا
نعم

تورم الربلة > 3 cm مقارنةً بالساق المقابلة (يُقاس على بعد 10 cm أسفل الحدبة الظنبوبية)

Select one option:

لا
نعم

وجود أوردة سطحية رديفة (غير دوالية)

Select one option:

لا
نعم

تورّم الساق بأكملها

Select one option:

لا
نعم

إيلام موضعي على امتداد الجهاز الوريدي العميق

Select one option:

لا
نعم

وذمة انطباعية (حفرية) محصورة في الساق المصابة بالأعراض

Select one option:

لا
نعم

شلل أو خزل أو تثبيت حديث بالجبس للطرف السفلي

Select one option:

لا
نعم

DVT موثّق سابقاً

Select one option:

لا
نعم

وجود تشخيص بديل لـ DVT بنفس درجة الترجيح أو أكثر

Select one option:

لا
نعم

إرشاداتالعنوان غير مرئي

العمر ≥ 50

Select one option:

لا
نعم

معدل ضربات القلب ≥ 100

Select one option:

لا
نعم

تشبع O₂ على هواء الغرفة < 95%

Select one option:

لا
نعم

تورم أحادي الجانب في الساق

Select one option:

لا
نعم

نفث الدم

Select one option:

لا
نعم

جراحة أو رضح حديث

جراحة أو رضح منذ ≤ 4 أسابيع استلزم علاجًا تحت التخدير العام

Select one option:

لا
نعم

سوابق انصمام رئوي أو خثار أوردة عميقة

Select one option:

لا
نعم

استخدام الهرمونات

استخدام موانع الحمل الفموية أو العلاج الهرموني التعويضي أو الهرمونات الاستروجينية لدى المرضى الذكور أو الإناث

Select one option:

لا
نعم

إرشاداتالعنوان غير مرئي

العلامات والأعراض السريرية للخثار الوريدي العميق (DVT)

Select one option:

لا
نعم

الصمة الرئوية هي التشخيص الأساسي أو مساوية له في الاحتمال

Select one option:

لا
نعم

معدل ضربات القلب > 100

Select one option:

لا
نعم

عدم الحركة لمدة 3 أيام على الأقل أو إجراء جراحة خلال الـ4 أسابيع السابقة

Select one option:

لا
نعم

سوابق تشخيص الصمة الرئوية (PE) أو الخثار الوريدي العميق (DVT)

Select one option:

لا
نعم

نفث الدم

Select one option:

لا
نعم

ورم خبيث مع تلقي العلاج خلال 6 أشهر أو علاج تلطيفي

Select one option:

لا
نعم

النتائج المحتملة

تخثر الأوردة العميقة (DVT) مؤكد شعاعياً: العلاج في العيادات الخارجية

خثار الأوردة العميقة (DVT) مؤكد شعاعيًا ويستوفي معايير العلاج في العيادات الخارجية.
يحتاج المريض إلى بدء العلاج المضاد للتخثر فورًا.
حدِّد موعد متابعة مع الرعاية الأولية قبل خروج المريض من قسم الطوارئ.
ينبغي تثقيف المريض بالأعراض التي تستدعي العودة إلى قسم الطوارئ (زيادة تورم الطرف، تنميل الطرف، برودة الطرف عند اللمس أو ازرقاقه، تسرع القلب، تزايد ضيق التنفس، نفث الدم، إلخ.)

تخثر الأوردة العميقة (DVT) مؤكد شعاعياً: العلاج داخل المستشفى

تخثر أوردة عميقة (DVT) مؤكد شعاعياً ويستدعي العلاج داخل المستشفى بسبب ارتفاع خطر النزف.
يحتاج المريض إلى بدء مضادات التخثر فوراً (ما لم يوجد مانع استطباب) ومراقبة لصيقة.

انصمام رئوي (PE) مؤكد شعاعيًا: العلاج الخارجي

الصمة الرئوية (PE) مؤكدة شعاعيًا وتستوفي معايير العلاج في العيادات الخارجية.
يحتاج المريض إلى بدء العلاج المضاد للتخثر فورًا.
حدِّد موعد متابعة مع الرعاية الأولية قبل خروج المريض من قسم الطوارئ.
ينبغي تثقيف المريض بالأعراض التي تستدعي العودة إلى قسم الطوارئ (زيادة تورم الطرف، تنميل الطرف، برودة الطرف عند اللمس أو ازرقاقه، تسرع القلب، تزايد ضيق التنفس، نفث الدم، إلخ.)

ثبّت حالة المريض وأحِله إلى اختصاصي الأوعية أو انقله إلى منشأة أخرى. ابدأ مضادات التخثر على الفور وفقاً لتوجيهات الطبيب المستقبِل.

يحتاج المريض إلى إحالة إلى اختصاصي الأوعية و/أو نقل إلى منشأة أخرى للنظر في مستوى أعلى من الرعاية، أو استئصال الخثرة، أو إذابة الخثرة، و/أو وضع مرشح في الوريد الأجوف السفلي (IVC).

ينبغي بدء العلاج المضاد للتخثر على الفور، مع مناقشة اختيار العامل الدوائي مع مقدم الرعاية التالي.

العلاج الداخلي (التنويم) لحالة DVT محتملة: بانتظار التأكيد الشعاعي

خثار أوردة عميقة (DVT) محتمل يستوفي معايير العلاج داخل المستشفى بسبب ارتفاع خطر النزف.
يحتاج المريض إلى علاج مضاد للتخثر فوري (ما لم يكن مضاد استطباب) ومراقبة لصيقة بانتظار التأكيد الشعاعي.

علاج المرضى الخارجيين في حال احتمال DVT: بانتظار التأكيد الشعاعي

خثار أوردة عميقة (DVT) محتمل يستوفي معايير العلاج في العيادات الخارجية.
يحتاج المريض إلى بدء العلاج المضاد للتخثر فورًا.
حدِّد موعد التقييم الشعاعي والمتابعة مع الرعاية الأولية قبل خروج المريض من قسم الطوارئ.
ينبغي تثقيف المريض بالأعراض التي تستدعي العودة إلى قسم الطوارئ (زيادة تورم الطرف، تنميل الطرف، برودة الطرف عند اللمس أو ازرقاقه، تسرع القلب، تزايد ضيق التنفس، نفث الدم، إلخ.)

العلاج في العيادات الخارجية لصمة رئوية محتملة: بانتظار التأكيد الشعاعي

صمة رئوية (PE) محتملة تستوفي معايير العلاج في العيادات الخارجية.
يحتاج المريض إلى بدء العلاج المضاد للتخثر فورًا.
حدِّد موعد التقييم الشعاعي والمتابعة مع الرعاية الأولية قبل خروج المريض من قسم الطوارئ.
ينبغي تثقيف المريض بالأعراض التي تستدعي العودة إلى قسم الطوارئ (زيادة تورم الطرف، تنميل الطرف، برودة الطرف عند اللمس أو ازرقاقه، تسرع القلب، تزايد ضيق التنفس، نفث الدم، إلخ.)

صمة رئوية مؤكدة شعاعيًا: العلاج للمرضى المنوَّمين

صمة رئوية مؤكدة شعاعيًا تتطلب العلاج للمرضى المنوَّمين بسبب ارتفاع خطر النزف و/أو شدة الصمة الرئوية.
يحتاج المريض إلى مضادات تخثر فورية (ما لم تكن ممنوعة) & ومراقبة لصيقة.

العلاج للمرضى المنوَّمين لصمة رئوية مشتبه بها: بانتظار التأكيد الشعاعي

صمة رئوية (PE) مشتبه بها تستدعي العلاج داخل المستشفى بسبب ارتفاع خطر النزف و/أو شدة الصمة الرئوية.
يحتاج المريض إلى علاج مضاد للتخثر فوري (ما لم يكن مضاد استطباب) ومراقبة لصيقة بانتظار التقييم الشعاعي.

لم يتم وصف مضادات التخثر.

الصمة الخثارية الوريدية (VTE):

مستبعدة *أو*
غير مرجحة *أو*
مضادات التخثر غير مفضلة في الوقت الحالي.

قد يحتاج المريض إلى مراقبة سريرية مستمرة و/أو رعاية عاجلة بعد الخروج من المستشفى في العيادات الخارجية.

خطر وفاة منخفض (0 نقاط): خطر الوفاة 1.1%، مع احتمال 1.5% لحدوث انصمام خثاري متكرر أو نزف غير مميت خلال 30 يوماً.

خطر وفاة مرتفع (1+ نقطة): خطر الوفاة 8.9% أو أعلى خلال 30 يوماً.

خطورة منخفضة: المريض مرشح لعلاج الانصمام الرئوي (PE) في العيادات الخارجية

إذا لم يكن أي من المعايير إيجابياً، تشير الدراسات إلى معدل وفيات 0% ونسبة نكس للخثار الوريدي الانصمامي (VTE) 2%.

المريض مرشح لعلاج الانصمام الرئوي (PE) في العيادات الخارجية.

*ملاحظة: لا ينبغي لأي قاعدة قرار أن تتغلب على الحكم السريري الشامل.*

في حال إعطاء مضادات التخثر ومعالجة المريض كمريض خارجي، يجب إرشاده بشأن مخاطر العلاج الخارجي وإعطاؤه تعليمات صارمة بشأن العودة.

ينبغي إرشاد المريض بشأن مخاطر النزف المرتبطة بمضادات التخثر وإجراءات السلامة المعتادة أثناء تلقي العلاج المضاد للتخثر.

ينبغي أن يخضع المريض لمتابعة خارجية دقيقة لدى مقدم الرعاية الأولية.

ليس منخفض الخطورة: يُوصى بإدخال المريض إلى المستشفى لعلاج الانصمام الرئوي (PE) داخل المستشفى

إذا كان أي من المعايير إيجابياً، فإن المريض ليس مرشحاً لعلاج الانصمام الرئوي (PE) في العيادات الخارجية وفقاً لمعايير Hestia، ويتطلب إدخالاً أولياً إلى المستشفى.

تخثر الأوردة العميقة (DVT) غير مرجح: نسبة حدوث DVT 5% (0-1 نقطة)

تستند النتيجة إلى نموذج من مستويين هما "DVT غير مرجح" أو "DVT مرجح".

يبدو أن الإرشادات تفضّل النموذج ثنائي المستوى الذي يعتمد فقط على D-dimer عالي الحساسية وعلى تصنيف أكثر تحفظاً للمخاطر. ومع ذلك، قد يظل المرضى ذوو الخطورة "المتوسطة" عاليي الخطورة بحيث لا يمكن تقييمهم دون مزيد من تصنيف المخاطر.

التدبير

كان الغرض الأصلي من درجة Well هو تحديد المرضى المنخفضي الخطورة بما يكفي لاستبعاد التشخيص باختبار D-dimer.
فكّر في إجراء اختبار D-dimer متوسط أو عالي الحساسية
- إذا كان D-dimer سلبياً، فكّر في إيقاف التقصي، إذ إن DVT غير مرجح.
- إذا كان D-dimer إيجابياً، فكّر في إجراء التصوير بالموجات فوق الصوتية للأوردة.

اعتبارات

نظراً لأن D-dimer عالي الحساسية منخفض النوعية (حوالي 50%)، ينبغي استبعاد المرضى المعتبرين عاليي الخطورة بالتصوير بالموجات فوق الصوتية للأوردة.
فكّر في استخدام قيم قطع D-dimer المعدّلة حسب العمر لدى المرضى منخفضي الخطورة ممن تزيد أعمارهم على 50 عاماً ("DVT غير مرجح" وفق Wells).
- العمر (بالسنوات) x 10 µg/L = قيمة القطع (المرضى > 50 سنة)

خثار الأوردة العميقة (DVT) مرجّح: معدل حدوث DVT بنسبة 17-53% (2+ نقاط)

تستند النتيجة إلى نموذج من مستويين هما "DVT غير مرجّح" أو "DVT مرجّح".

يبدو أن الإرشادات تفضّل النموذج ذا المستويين.

التدبير

كان الغرض الأصلي من مقياس Wells تحديد المرضى الذين يكون خطرهم منخفضًا بما يكفي لاستبعاد الإصابة بواسطة فحص D-dimer.
نظرًا لارتفاع الخطر في هذه الفئة، يُنصح بالنظر في إجراء التصوير الوريدي بالموجات فوق الصوتية.

اعتبارات

يُعدّ التصوير بالموجات فوق الصوتية الإيجابي تشخيصيًا للـ DVT؛ يُنصح بشدة بالنظر في العلاج بمضادات التخثر.
يظل التصوير بالموجات فوق الصوتية السلبي، عند اقترانه بمعيار Wells "DVT مرجّح"، مثيرًا للقلق من وجود DVT. يُنصح بالنظر في إعادة التصوير بالموجات فوق الصوتية خلال 1 أسبوع لإعادة التقييم.

لا يمكن استبعاد الانصمام الرئوي

إذا كان أي من المعايير إيجابيًا، فلا يمكن استخدام قاعدة PERC لاستبعاد الانصمام الرئوي لدى هذا المريض.

في سياق مريض منخفض الخطورة لا تكون نتيجة PERC لديه سلبية، ينبغي للطبيب النظر في إجراء فحص D-dimer لمزيد من التقييم.
إذا كانت نتيجة D-dimer سلبية لدى مريض منخفض الخطورة باحتمال قبلي > 15%، فلا يحتاج المريض إلى مزيد من الفحوصات للانصمام الرئوي.
إذا كانت نتيجة D-dimer إيجابية، فإن إجراء مزيد من الفحوصات مستطب، مثل التصوير المقطعي المحوسب الوعائي (CTA).
يُنصح بالنظر في استخدام معايير Wells لتقسيم الخطورة وتوجيه التقييم، أو إجراء فحص D-dimer أو التصوير بحسب الخطورة.

لا حاجة لمزيد من التقييم: احتمال الانصمام الرئوي < 2%

إذا لم يكن أي من المعايير إيجابيًا وكان الاحتمال القبلي لدى الطبيب <15%، فإن معايير قاعدة PERC مستوفاة.

مجموعة الخطورة المتوسطة: نسبة حدوث الصمة الرئوية 16.2% لدى مرضى الطوارئ (2-6 نقاط)

تستند النتيجة إلى نموذج ثلاثي المستويات يضم مجموعات خطورة منخفضة ومتوسطة وعالية.

يبدو أن الإرشادات تفضل النموذج ثنائي المستويات «الصمة الرئوية غير مرجحة» أو «الصمة الرئوية مرجحة» (انظر لوحة النتائج أدناه)، والذي لا يعتمد إلا اختبار D-dimer عالي الحساسية وتصنيفًا أكثر تحفظًا للخطورة. ومع ذلك، قد يظل المرضى ذوو الخطورة «المتوسطة» عالي الخطورة بحيث لا يمكن تقييمهم دون مزيد من تصنيف الخطورة.

التدبير العلاجي

كان الهدف الأصلي من درجة ويلز تحديد المرضى منخفضي الخطورة بما يكفي لاستبعاد الحالة باختبار D-dimer.
فكّر في إجراء اختبار D-dimer عالي الحساسية أو التصوير المقطعي للأوعية (CTA)
- إذا كانت نتيجة D-dimer سلبية، فكّر في إيقاف التقصّي
- إذا كانت نتيجة D-dimer إيجابية، فكّر في إجراء CTA

اعتبارات

بما أن اختبار D-dimer عالي الحساسية منخفض النوعية (نحو 50%)، ينبغي استبعاد الصمة الرئوية لدى المرضى المصنفين عالي الخطورة بإجراء CTA.
فكّر في استخدام قيم قطع D-dimer المعدلة حسب العمر لدى المرضى منخفضي الخطورة ممن تزيد أعمارهم على 50 عامًا (rGeneva «غير مرتفعة» أو ويلز «منخفضة»).
- العمر (بالسنوات) x 10 µg/L = قيمة القطع (المرضى > 50 سنة)

مجموعة الخطورة العالية: نسبة حدوث الصمة الرئوية 40.6% لدى مرضى الطوارئ (> 6 نقاط)

تستند النتيجة إلى نموذج ثلاثي المستويات يضم مجموعات خطورة منخفضة ومتوسطة وعالية.

يبدو أن الإرشادات تفضل النموذج ثنائي المستويات «الصمة الرئوية غير مرجحة» أو «الصمة الرئوية مرجحة» (انظر لوحة النتائج أدناه)، والذي لا يعتمد إلا اختبار D-dimer عالي الحساسية وتصنيفًا أكثر تحفظًا للخطورة. ومع ذلك، قد يظل المرضى ذوو الخطورة «المتوسطة» عالي الخطورة بحيث لا يمكن تقييمهم دون مزيد من تصنيف الخطورة.

التدبير العلاجي

كان الهدف الأصلي من درجة ويلز تحديد المرضى منخفضي الخطورة بما يكفي لاستبعاد الحالة باختبار D-dimer.
نظرًا لارتفاع الخطورة، فكّر في إجراء CTA
- لا يُوصى بإجراء اختبار D-dimer.

اعتبارات

بما أن اختبار D-dimer عالي الحساسية منخفض النوعية (نحو 50%)، ينبغي استبعاد الصمة الرئوية لدى المرضى المصنفين عالي الخطورة بإجراء CTA.

مجموعة الخطورة المنخفضة: نسبة حدوث الصمة الرئوية 1.3% لدى مرضى الطوارئ (< 2 نقطة)

تستند النتيجة إلى نموذج ثلاثي المستويات يضم مجموعات خطورة منخفضة ومتوسطة وعالية.

يبدو أن الإرشادات تفضل النموذج ثنائي المستويات «الصمة الرئوية غير مرجحة» أو «الصمة الرئوية مرجحة» (انظر لوحة النتائج أدناه)، والذي لا يعتمد إلا اختبار D-dimer عالي الحساسية وتصنيفًا أكثر تحفظًا للخطورة. ومع ذلك، قد يظل المرضى ذوو الخطورة «المتوسطة» عالي الخطورة بحيث لا يمكن تقييمهم دون مزيد من تصنيف الخطورة.

التدبير العلاجي

كان الهدف الأصلي من درجة ويلز تحديد المرضى منخفضي الخطورة بما يكفي لاستبعاد الحالة باختبار D-dimer.
من البدائل التفكير في تطبيق معايير PERC للاستبعاد لإيقاف تقصّي الصمة الرئوية
فكّر في إجراء اختبار D-dimer لاستبعاد الانصمام الرئوي
- إذا كانت نتيجة D-dimer سلبية، فكّر في إيقاف التقصّي
- إذا كانت نتيجة D-dimer إيجابية، فكّر في إجراء CTA

اعتبارات

تتوفر عدة مقايسات لـ D-dimer. تأكد من توفر مقايسة عالية الحساسية مثبتة الفعالية، ومن أن الاختبار قد خضع للتحقق/التدقيق.
بما أن اختبار D-dimer عالي الحساسية منخفض النوعية (نحو 50%)، ينبغي استبعاد الصمة الرئوية لدى المرضى المصنفين عالي الخطورة بإجراء CTA.
فكّر في استخدام قيم قطع D-dimer المعدلة حسب العمر لدى المرضى منخفضي الخطورة ممن تزيد أعمارهم على 50 عامًا (rGeneva «غير مرتفعة» أو ويلز «منخفضة»).
- العمر (بالسنوات) x 10 µg/L = قيمة القطع (المرضى > 50 سنة)

احتمال الصمة الرئوية (PE) ضعيف: معدل حدوث الصمة الرئوية 3% (0-4 نقاط)

تستند النتيجة إلى نموذج ثنائي المستوى هو "احتمال الصمة الرئوية ضعيف" أو "احتمال الصمة الرئوية مرتفع".

يبدو أن الإرشادات تفضّل النموذج ثنائي المستوى الذي يعتمد فقط على اختبار D-dimer عالي الحساسية وعلى تصنيف أكثر تحفظاً للمخاطر. ومع ذلك، قد يظل المرضى ذوو الخطورة "المتوسطة" مرتفعي الخطورة بحيث لا يمكن تقييمهم دون مزيد من تصنيف الخطورة.

التدبير

كان الهدف الأصلي من مقياس Wells تحديد المرضى منخفضي الخطورة بما يكفي لاستبعاد التشخيص باختبار D-dimer.
يُنظر في إجراء اختبار D-dimer عالي الحساسية
- إذا كانت نتيجة D-dimer سلبية، يُنظر في إيقاف التقصي
- إذا كانت نتيجة D-dimer إيجابية، يُنظر في إجراء تصوير الأوعية المقطعي (CTA)

اعتبارات

بما أن اختبار D-dimer عالي الحساسية منخفض النوعية (نحو 50%)، ينبغي استبعاد الصمة الرئوية لدى المرضى المصنّفين مرتفعي الخطورة بإجراء تصوير الأوعية المقطعي (CTA).
يُنظر في استخدام قيم قطع لـ D-dimer معدّلة حسب العمر لدى المرضى منخفضي الخطورة ممن تزيد أعمارهم على 50 سنة (تصنيف rGeneva "ليس مرتفعاً" أو تصنيف Wells "منخفض").
- العمر (بالسنوات) x 10 µg/L = قيمة القطع (المرضى > 50 سنة)

احتمال الصمة الرئوية (PE) مرتفع: معدل حدوث الصمة الرئوية 28% (> 4 نقاط)

تستند النتيجة إلى نموذج ثنائي المستوى هو "احتمال الصمة الرئوية ضعيف" أو "احتمال الصمة الرئوية مرتفع".

يبدو أن الإرشادات تفضّل النموذج ثنائي المستوى الذي يعتمد فقط على اختبار D-dimer عالي الحساسية وعلى تصنيف أكثر تحفظاً للمخاطر. ومع ذلك، قد يظل المرضى ذوو الخطورة "المتوسطة" مرتفعي الخطورة بحيث لا يمكن تقييمهم دون مزيد من تصنيف الخطورة.

التدبير

كان الهدف الأصلي من مقياس Wells تحديد المرضى منخفضي الخطورة بما يكفي لاستبعاد التشخيص باختبار D-dimer.
نظراً لارتفاع الخطورة، يُنظر في إجراء تصوير الأوعية المقطعي (CTA).

اعتبارات

بما أن اختبار D-dimer عالي الحساسية منخفض النوعية (نحو 50%)، ينبغي استبعاد الصمة الرئوية لدى المرضى المصنّفين مرتفعي الخطورة بإجراء تصوير الأوعية المقطعي (CTA).
يُنظر في استخدام قيم قطع لـ D-dimer معدّلة حسب العمر لدى المرضى منخفضي الخطورة ممن تزيد أعمارهم على 50 سنة (تصنيف rGeneva "ليس مرتفعاً" أو تصنيف Wells "منخفض").
- العمر (بالسنوات) x 10 µg/L = قيمة القطع (المرضى > 50 سنة)

الأدبيات العلمية

2021 Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Second Update of the CHEST Guideline and Expert Panel Report
Stevens S, Woller S, Baumann Kreuziger L, et al.
https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(21)01506-3/fulltext
2022 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute deep vein thrombosis
Mazzolai L, Ageno W, Altari A, et al.
https://academic.oup.com/eurjpc/article/29/8/1248/6319853?login=false
2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS)
Konstantinides S, Meyer G, Becattini C, et al.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31504429/
2020 ASH VTE Guidelines: Treatment of Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism
Ortel T, Neumann I, Ageno W, et al.
https://ashpublications.org//bloodadvances/article/4/19/4693/463998
NCCN Guidelines Version 1.2025 Cancer-Associated Venous Thromboembolic Disease
National Comprehensive Cancer Network
https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/vte.pdf
Use of direct oral anticoagulants in patients with obesity for treatment and prevention of venous thromboembolism: Updated communication from the ISTH SSC Subcommittee on Control of Anticoagulation
Martin K, Beyer‐Westendorf J, Davidson B, et al.
https://www.jthjournal.org/article/S1538-7836(22)01848-7/fulltext
Submassive Pulmonary Embolism - Circulation Cardiovascular Case Series from the American Heart Association (AHA)
Clark D, McGiffin D, Dell'Italia L, and Ahmed M
https://www.ahajournals.org/doi/epub/10.1161/CIRCULATIONAHA.112.000859
Submassive Pulmonary Embolism - American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine
Rali P and Criner G
https://www.atsjournals.org/doi/10.1164/rccm.201711-2302CI

مقدَّم منOSU Center for Health Sciencesزيارة المؤسسة
المساهم الرئيسيKelly Rudd, PharmD, BCPS, CACP, FCCPClinical Associate Professor of Medicine, Oklahoma State University Center for Health Sciences
المساهمGershon Koshy
روجع من قِبَلKelly Rudd, PharmD, BCPS, CACP, FCCPClinical Associate Professor of Medicine, Oklahoma State University Center for Health Sciencesروجع في 10 أغسطس 2026زيارة الملف الشخصي

جميع الأسئلة والنتائج المحتملة

الأدبيات العلمية

تقييمات ذات صلة

أيضًا من OSU Center for Health Sciences

معايير هيستيا لتقييم الانصمام الرئوي (العلاج داخل المستشفى مقابل العلاج في العيادات الخارجية)

إدارة العلاج المضاد للخثار في داء الشرايين المحيطية (PAD) عديم الأعراض دون إعادة التوعية بحسب جامعة ولاية أوكلاهوما (OSU)

إدارة العلاج المضاد للتخثر من جامعة ولاية أوكلاهوما (OSU) في داء الشرايين المحيطية العَرَضي دون إعادة التروية

OSU: إدارة العلاج المضاد للخثار في مرض الشرايين المحيطية (PAD) بعد إعادة التوعية

أداة فحص داء الشرايين المحيطية (PAD) من جامعة ولاية أوكلاهوما (OSU)

أداة فحص أعراض داء الشرايين المحيطية (PAD)

استبيان جودة الحياة (VASCUQOL-6)

PESI المبسّط (مؤشر شدة الانصمام الرئوي: sPESI)