VTE-BLEED Score
تقييم خطر النزف خلال مرحلة العلاج المستقر بمضادات التخثر.
المبتكِر
Dr. Frederikus A. Klok, MD, PhDالتعليمات
تقدّر درجة VTE-BLEED خطر النزف الشديد خلال المرحلة المستقرة من العلاج بمضادات التخثر (بعد أول 30 يومًا من العلاج) لدى المرضى الذين يُعالَجون من الخثار الوريدي العميق (DVT) أو الانصمام الرئوي (PE).
قيّم كل معيار عند بداية مرحلة العلاج المستقرة.
لا تستخدم هذه الأداة لدى المرضى المصابين بقصور كلوي شديد (تصفية الكرياتينين <30 mL/min).
قيّم وجود نزف نشط أو حديث قبل بدء العلاج بمضادات التخثر أو متابعته.
سرطان شُخِّص خلال 6 أشهر قبل تشخيص الانصمام الخثاري الوريدي (VTE) (باستثناء سرطان الخلايا القاعدية أو سرطان الخلايا الحرشفية الجلدي)، أو سرطان حديث النكس/متقدم، أو أي سرطان استدعى علاجًا مضادًا للسرطان خلال الأشهر الستة السابقة
درجة VTE-BLEED
VTE-BLEED أداة للتنبؤ بخطر النزف لدى المرضى المصابين بالانصمام الخثاري الوريدي (VTE) الذين يتلقون علاجًا مستقرًا طويل الأمد بمضادات التخثر — وقد صُمّمت خصيصًا للمساعدة في قرار تمديد العلاج بمضادات التخثر إلى ما بعد فترة العلاج الأولية البالغة 3–6 أشهر، مما يميزها عن درجة RIETE (التي تتنبأ بالنزف المبكر، خلال أول 90 يومًا).
التطوير
اشتُقّت الدرجة وجرى التحقق منها بواسطة Klok وزملائه (European Respiratory Journal، 2016) باستخدام تحليل لاحق على مستوى المريض لتجربتي RE-COVER وRE-COVER II، اقتُصر على الذراعين العلاجيين اللذين استخدما dabigatran (اختيرا لتأثير dabigatran المضاد للتخثر المستقر مبكرًا مقارنةً بـ warfarin). وباستخدام الانحدار اللوجستي، برزت ستة متغيرات كمنبئات هامة بالنزف الشديد أو النزف غير الشديد ذي الأهمية السريرية الذي يحدث بعد أول 30 يومًا من العلاج بمضادات التخثر. وقد جرى لاحقًا التحقق منها خارجيًا لدى المرضى المعالَجين بـ warfarin من برنامج التجارب نفسه، وفي كلٍّ من ذراعي edoxaban وwarfarin في تجربة Hokusai-VTE.
المكوّنات الستة
عامل الخطر | النقاط |
|---|---|
سرطان نشط¹ | 2 |
ذكر مصاب بارتفاع ضغط الدم الشرياني غير المضبوط² | 1 |
فقر الدم³ | 1.5 |
سوابق نزف⁴ | 1.5 |
العمر ≥60 سنة | 1.5 |
خلل في وظائف الكلى (CrCl 30–60 mL/min)⁵ | 1.5 |
التعريفات:
سرطان شُخِّص خلال 6 أشهر قبل تشخيص الانصمام الخثاري الوريدي (باستثناء سرطان الخلايا القاعدية أو سرطان الخلايا الحرشفية الجلدي)، أو سرطان حديث النكس/متقدم، أو أي سرطان استدعى علاجًا مضادًا للسرطان خلال الأشهر الستة السابقة
ضغط الدم الانقباضي ≥140 mmHg عند خط الأساس، لدى الرجال فقط
الهيموغلوبين <13 g/dL لدى الرجال أو <12 g/dL لدى النساء
حدث نزف سابق شديد أو غير شديد ذو أهمية سريرية، أو نزف شرجي، أو رعاف متكرر، أو بيلة دموية
معدل الترشيح الكبيبي <60 mL/min
فئات الخطر
الدرجة الإجمالية | فئة الخطر |
|---|---|
<2 | خطر منخفض للنزف الشديد |
≥2 | خطر مرتفع (متزايد) للنزف الشديد |
اختير حدّ 2 نقطة تحديدًا لأنه فصل على النحو الأمثل بين مجموعتي الخطر المنخفض والمرتفع في بيانات الاشتقاق. ولاحظ أنه مع زيادات قدرها 1.5 نقطة، قد يقع المريض مباشرةً دون الحدّ (مثل 1.5) أو عند الحدّ أو فوقه (2.0) مع فروق صغيرة نسبيًا في عبء عوامل الخطر — وهو أمر جدير بالانتباه عند تفسير الدرجات الحدّية.
التعريفات
النزف الشديد (وفق الجمعية الدولية للتخثر والإرقاء):
نزف مميت و/أو
نزف عَرَضي في منطقة أو عضو حرج، مثل النزف داخل القحف أو داخل النخاع الشوكي أو داخل العين أو خلف الصفاق أو داخل المفصل أو حول التامور، أو نزف داخل العضلة مع متلازمة الحُجرة، و/أو
نزف يسبب انخفاضًا في مستوى الهيموغلوبين بمقدار 2 g/dL أو أكثر، أو يستدعي نقل وحدتين أو أكثر من الدم الكامل أو الكريات الحمراء.
النزف ذو الأهمية السريرية: نزف شرجي، أو رعاف متكرر، أو بيلة دموية.
اعتبارات التدبير العلاجي
يُنظر في إجراء مراقبة أدق ومراجعة شدة العلاج بمضادات التخثر ومدته، لا سيما خلال الفترات الأعلى خطرًا (مثل الفترات المحيطة بالإجراءات).
في حالة الخطر المرتفع، يُنظر في إجراء تعديلات على نهج العلاج بمضادات التخثر، مثل:
الاختيار الدقيق للدواء (مثل مضادات التخثر الفموية المباشرة (DOAC) مقابل مضادات فيتامين K (VKA)).
تعديل الجرعة (مثل الجرعة الوقائية مقابل الجرعة العلاجية بعد فترة محددة).
تقصير مدة العلاج بمضادات التخثر (مثل 3 أشهر مقابل 6 أشهر).
يُنظر في الاستراتيجيات المناسبة غير المعتمدة على مضادات التخثر.
قيّم وجود نزف نشط أو حديث قبل بدء العلاج بمضادات التخثر أو متابعته.
يُنظر في معالجة عوامل خطر النزف القابلة للتعديل.
لا تستخدم هذه الأداة لدى المرضى المصابين بقصور كلوي شديد (تصفية الكرياتينين <30 mL/min).
يتقدّم الحكم السريري وإرشادات أفضل الممارسات (مثل إرشادات AHA لعام 2026 لتقييم وتدبير الانصمام الرئوي الحاد لدى البالغين) على أدوات القرار المساندة المستقلة.
ينبغي النظر في مخاطر العلاج بمضادات التخثر وفوائده لدى المرضى، بما في ذلك اتخاذ القرار المشترك والموافقة المستنيرة، قبل بدء العلاج.
الإرشادات السريرية
AHA/ACC/ACCP - تقييم وتدبير الانصمام الرئوي الحاد لدى البالغين.
ESC - تشخيص وتدبير الانصمام الرئوي الحاد
الأداء
حققت الدرجة إحصائية c بلغت 0.72 (فاصل الثقة 95% 0.67–0.76) في مرحلة الاشتقاق. وعبر دراسات الاشتقاق والتحقق، تراوحت نسبة الأرجحية للنزف الشديد في مجموعة الخطر المرتفع (≥2 نقطة) مقارنةً بمجموعة الخطر المنخفض بين 3.1 و6.5 — مما يشير إلى زيادة كبيرة في الخطر — وظلّت هذه العلاقة قائمة حتى عند حصر التحليل في أحداث النزف المميت أو داخل القحف فقط. وتتميز VTE-BLEED بأنها درجة النزف الوحيدة في الانصمام الخثاري الوريدي التي جرى التحقق منها خارجيًا واختبارها عبر آليات مضادات التخثر الرئيسية الثلاث جميعها: مضادات فيتامين K، ومثبطات الثرومبين المباشرة (dabigatran)، ومثبطات العامل Xa المباشرة (edoxaban وrivaroxaban).
وقد وجدت دراسة منفصلة أن أداء VTE-BLEED كان مماثلًا لأداء درجة RIETE من حيث المساحة تحت المنحنى (AUC) (0.69–0.72 لكلتيهما)، غير أن VTE-BLEED صنّفت نسبة أكبر بكثير من المرضى ضمن الخطر المرتفع (62.3%) مقارنةً بـ RIETE (7.1%) — وهو فرق عملي كبير رغم تشابه القدرة التمييزية، ويستحق الاعتبار عند المفاضلة بين الدرجتين.
الاستخدام العملي
وفقًا لإرشاداتها السريرية، ينبغي أن تدفع الدرجة ≥2 إلى النظر في مراقبة أدق (لا سيما خلال الفترات عالية الخطورة مثل الإجراءات)، والاختيار الدقيق لمضاد التخثر (DOAC مقابل مضاد فيتامين K)، وتعديل الجرعة، وتقصير مدة العلاج، وتدبير عوامل الخطر القابلة للتعديل — بدلًا من الإيقاف التلقائي للعلاج بمضادات التخثر.
جميع الأسئلة والنتائج المحتملة
معايير VTE-BLEEDالعنوان غير مرئي
سرطان نشط
سرطان شُخِّص خلال 6 أشهر قبل تشخيص الانصمام الخثاري الوريدي (VTE) (باستثناء سرطان الخلايا القاعدية أو سرطان الخلايا الحرشفية الجلدي)، أو سرطان حديث النكس/متقدم، أو أي سرطان استدعى علاجًا مضادًا للسرطان خلال الأشهر الستة السابقة
Select one option:
- لا
- نعم
مريض ذكر مصاب بارتفاع ضغط الدم غير المضبوط
ضغط الدم الانقباضي ≥140 mmHg عند خط الأساس، لدى الرجال فقط
Select one option:
- لا
- نعم
فقر الدم
الرجال: الهيموغلوبين <13 g/dL
النساء: الهيموغلوبين < 12 g/dL
Select one option:
- لا
- نعم
سوابق نزف
حدث نزف سابق شديد أو غير شديد ذو أهمية سريرية، أو نزف شرجي، أو رعاف متكرر، أو بيلة دموية
Select one option:
- لا
- نعم
العمر ≥ 60 سنة
Select one option:
- لا
- نعم
خلل في وظائف الكلى
تصفية الكرياتينين 30-60 mL/min.
Select one option:
- لا
- نعم
النتائج المحتملة
درجة VTE-BLEED (<2): خطر منخفض للنزف الشديد
التقييم: تصنّف الدرجة الإجمالية الأقل من 2 نقطة المريض ضمن فئة الخطر المنخفض للنزف الشديد خلال المرحلة المستقرة من العلاج بمضادات التخثر.
النزف الشديد (وفق الجمعية الدولية للتخثر والإرقاء):
نزف مميت و/أو
نزف عَرَضي في منطقة أو عضو حرج، مثل النزف داخل القحف أو داخل النخاع الشوكي أو داخل العين أو خلف الصفاق أو داخل المفصل أو حول التامور، أو نزف داخل العضلة مع متلازمة الحُجرة، و/أو
نزف يسبب انخفاضًا في مستوى الهيموغلوبين بمقدار 2 g/dL أو أكثر، أو يستدعي نقل وحدتين أو أكثر من الدم الكامل أو الكريات الحمراء.
النزف ذو الأهمية السريرية: نزف شرجي، أو رعاف متكرر، أو بيلة دموية.
اعتبارات التدبير العلاجي
اتبع الإرشادات الخاصة بتوصيات العلاج بمضادات التخثر.
قيّم وجود نزف نشط أو حديث قبل بدء العلاج بمضادات التخثر أو متابعته.
يُنظر في معالجة عوامل خطر النزف القابلة للتعديل.
أجرِ المراقبة خلال الفترات الأعلى خطرًا (مثل الفترات المحيطة بالإجراءات).
لا تستخدم هذه الأداة لدى المرضى المصابين بقصور كلوي شديد (تصفية الكرياتينين <30 mL/min).
يتقدّم الحكم السريري وإرشادات أفضل الممارسات (مثل إرشادات AHA لعام 2026 لتقييم وتدبير الانصمام الرئوي الحاد لدى البالغين) على أدوات القرار المساندة المستقلة.
ينبغي النظر في مخاطر العلاج بمضادات التخثر وفوائده لدى المرضى، بما في ذلك اتخاذ القرار المشترك والموافقة المستنيرة، قبل بدء العلاج.
الإرشادات السريرية
AHA/ACC/ACCP - تقييم وتدبير الانصمام الرئوي الحاد لدى البالغين.
ESC - تشخيص وتدبير الانصمام الرئوي الحاد.
درجة VTE-BLEED (≥2): خطر مرتفع للنزف الشديد
التقييم: تصنّف الدرجة الإجمالية البالغة 2 نقطة أو أكثر المريض ضمن فئة الخطر المرتفع للنزف الشديد خلال المرحلة المستقرة من العلاج بمضادات التخثر.
النزف الشديد (وفق الجمعية الدولية للتخثر والإرقاء):
نزف مميت و/أو
نزف عَرَضي في منطقة أو عضو حرج، مثل النزف داخل القحف أو داخل النخاع الشوكي أو داخل العين أو خلف الصفاق أو داخل المفصل أو حول التامور، أو نزف داخل العضلة مع متلازمة الحُجرة، و/أو
نزف يسبب انخفاضًا في مستوى الهيموغلوبين بمقدار 2 g/dL أو أكثر، أو يستدعي نقل وحدتين أو أكثر من الدم الكامل أو الكريات الحمراء.
النزف ذو الأهمية السريرية: نزف شرجي، أو رعاف متكرر، أو بيلة دموية.
اعتبارات التدبير العلاجي
يُنظر في إجراء مراقبة أدق ومراجعة شدة العلاج بمضادات التخثر ومدته، لا سيما خلال الفترات الأعلى خطرًا (مثل الفترات المحيطة بالإجراءات).
يُنظر في إجراء تعديلات على نهج العلاج بمضادات التخثر، مثل:
الاختيار الدقيق للدواء (مثل مضادات التخثر الفموية المباشرة (DOAC) مقابل مضادات فيتامين K (VKA)).
تعديل الجرعة (مثل الجرعة الوقائية مقابل الجرعة العلاجية بعد فترة محددة).
تقصير مدة العلاج بمضادات التخثر (مثل 3 أشهر مقابل 6 أشهر).
يُنظر في الاستراتيجيات المناسبة غير المعتمدة على مضادات التخثر.
قيّم وجود نزف نشط أو حديث قبل بدء العلاج بمضادات التخثر أو متابعته.
يُنظر في معالجة عوامل خطر النزف القابلة للتعديل.
لا تستخدم هذه الأداة لدى المرضى المصابين بقصور كلوي شديد (تصفية الكرياتينين <30 mL/min).
يتقدّم الحكم السريري وإرشادات أفضل الممارسات (مثل إرشادات AHA لعام 2026 لتقييم وتدبير الانصمام الرئوي الحاد لدى البالغين) على أدوات القرار المساندة المستقلة.
ينبغي النظر في مخاطر العلاج بمضادات التخثر وفوائده لدى المرضى، بما في ذلك اتخاذ القرار المشترك والموافقة المستنيرة، قبل بدء العلاج.
الإرشادات السريرية
AHA/ACC/ACCP - تقييم وتدبير الانصمام الرئوي الحاد لدى البالغين.
ESC - تشخيص وتدبير الانصمام الرئوي الحاد
الاستشهاد المرجعي
Klok FA, Hösel V, Clemens A, Yollo WD, Tilke C, Schulman S, Lankeit M, Konstantinides SV. Prediction of bleeding events in patients with venous thromboembolism on stable anticoagulation treatment. Eur Respir J. 2016 Nov;48(5):1369-1376.
الأدبيات العلمية
Klok FA, Hösel V, Clemens A, Yollo WD, Tilke C, Schulman S, Lankeit M, Konstantinides SV. Prediction of bleeding events in patients with venous thromboembolism on stable anticoagulation treatment. Eur Respir J. 2016 Nov;48(5):1369-1376.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27471209/Klok FA, Barco S, Konstantinides SV. External validation of the VTE-BLEED score for predicting major bleeding in stable anticoagulated patients with venous thromboembolism. Thromb Haemost. 2017 Jun 2;117(6):1164-1170.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28276566/AbuMoussa S, Ruppert DS, Lindsay C, Dahners L, Weinhold P. Local delivery of a zoledronate solution improves osseointegration of titanium implants in a rat distal femur model. J Orthop Res. 2018 Dec;36(12):3294-3298.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30117189/Lecumberri R, Jiménez L, Ruiz-Artacho P, Nieto JA, Ruiz-Giménez N, Visonà A, Skride A, Moustafa F, Trujillo J, Monreal M; RIETE investigators. Prediction of Major Bleeding in Anticoagulated Patients for Venous Thromboembolism: Comparison of the RIETE and the VTE-BLEED Scores. TH Open. 2021 Aug 9;5(3):e319-e328.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34568742/Guman NAM, Becking AL, Weijers SS, Kraaijpoel N, Mulder FI, Carrier M, Jara-Palomares L, Di Nisio M, Ageno W, Beyer-Westendorf J, Klok FA, Vanassche T, Otten JMMB, Cosmi B, Peters MJL, Wolde MT, Delluc A, Sanchez-Lopez V, Porreca E, Bossuyt PMM, Gerdes VEA, Büller HR, van Es N, Kamphuisen PW. Risk assessment tools for bleeding in patients with unprovoked venous thromboembolism: an analysis of the PLATO-VTE study. J Thromb Haemost. 2024 Sep;22(9):2470-2481.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38866248/de Winter MA, van Es N, Büller HR, Visseren FLJ, Nijkeuter M. Prediction models for recurrence and bleeding in patients with venous thromboembolism: A systematic review and critical appraisal. Thromb Res. 2021 Mar;199:85-96.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33485094/Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, Bueno H, Geersing GJ, Harjola VP, Huisman MV, Humbert M, Jennings CS, Jiménez D, Kucher N, Lang IM, Lankeit M, Lorusso R, Mazzolai L, Meneveau N, Ní Áinle F, Prandoni P, Pruszczyk P, Righini M, Torbicki A, Van Belle E, Zamorano JL; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020 Jan 21;41(4):543-603.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31504429/Writing Committee Members; Creager MA, Barnes GD, Giri J, Mukherjee D, Jones WS, Burnett AE, Carman T, Casanegra AI, Castellucci LA, Clark SM, Cushman M, de Wit K, Eaves JM, Fang MC, Goldberg JB, Henkin S, Johnston-Cox H, Kadavath S, Kadian-Dodov D, Keeling WB, Klein AJP, Li J, McDaniel MC, Moores LK, Piazza G, Prenger KS, Pugliese SC, Ranade M, Rosovsky RP, Russo F, Secemsky EA, Sista AK, Tefera L, Weinberg I, Westafer LM, Young MN. 2026 AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN Guideline for the Evaluation and Management of Acute Pulmonary Embolism in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2026 Mar 24;153(12):e977-e1051.
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001415
تقييمات ذات صلة
درجة RIETE التنبؤية للنزيف
تحديد خطر النزيف الرئيسي خلال العلاج بمضادات التخثر.
Dr. Nuria Ruíz-Giménez Arrieta, MDمؤشر خطورة الانسداد الرئوي (PESI)
يتنبأ بنتائج 30 يومًا لدى مرضى الانسداد الرئوي باستخدام 11 معيارًا سريريًا.
Dr. Drahomir Aujesky, MD, MSPESI المبسّط (مؤشر شدة الانصمام الرئوي: sPESI)
يُقدِّر خطر الوفيات خلال 30 يومًا عقب الانصمام الرئوي الحاد.
OSU Center for Health SciencesPadua Prediction Score for Risk of VTE
يحدد الحاجة إلى مضادات التخثر في المرضى المقيمين بالمستشفى بناءً على خطر الجلطة الوريدية الخثارية VTE.
Dr. Sofia Barbar, MDIMPEDE-VTE
يتنبأ بخطر الانصمام الخثاري الوريدي لدى مرضى المايلوما المتعددة
Dr. Kristen M. Sanfilippo, MD, MPHSقاعدة PERC للانصمام الرئوي
تستبعد الانصمام الرئوي في حال عدم وجود أي من المعايير.
Dr. Jeffrey Kline, MDمعايير Wells للخثار الوريدي العميق (DVT)
يحسب خطر الإصابة بالخثار الوريدي العميق
Dr. Phil Wells, MD, MScمعايير Wells للانسداد الرئوي
يوضّح موضوعيًا خطر الإصابة بالانسداد الرئوي
Dr. Phil Wells, MD, MScدرجة مضادات التخثر الفموية المباشرة التأثير (DOAC)
تتنبأ بخطر النزيف لدى مرضى الرجفان الأذيني الذين يتلقون DOAC.
Dr. Rahul Aggarwal, MD, FACCDual Antiplatelet Therapy (DAPT) Score
تتنبأ بالمرضى الذين سيستفيدون من إطالة مدة DAPT بعد زراعة دعامة تاجية.
Dr. Robert W. Yeh, MDأيضًا من EVAL Foundation
اختبار تحديد اضطرابات تعاطي الكحول - C (AUDIT-C)
أداة مكوّنة من 3 بنود للكشف عن الاستخدام غير الصحي للكحول لدى المرضى الذين قد لا يكونون معتمدين على الكحول.
Dr. Katharine Bradley, MD, MPHاختبار تحديد اضطرابات تعاطي الكحول (AUDIT)
أداة من 10 بنود للكشف عن تناول الكحول بصورة خطِرة أو ضارة وعن الاعتماد على الكحول.
World Health Organization Collaborative Projectدرجة الكتف لجمعية جراحي الكتف والمرفق الأمريكية (ASES)
تقييم من 15 بنداً لألم الكتف والقيود الوظيفية في أنشطة الحياة اليومية.
Dr. Robin R. Richards, MD, FRCSC, FAAOS, FAOAمقياس تقييم النشاط السلوكي (BARS)
مقياس تقدير من بند واحد لقياس مستوى هياج المريض في أماكن الرعاية الحادة أو الطب النفسي.
اختبار فحص تعاطي المخدرات (DAST-10)
استبيان ذاتي التقرير للمريض لفحص تعاطي المخدرات المسبب للمشكلات (باستثناء الكحول والتبغ).
Dr. Harvey A. Skinner, Ph.D.مقياس قدرة القدم والكاحل (FAAM)
يقيّم القيود الوظيفية والإعاقة المرتبطة بحالات القدم والكاحل في الأنشطة اليومية والرياضة.
Dr. Jesse Van Swearingen, PhD, PT, FAPTAمؤشر إعاقة القدم والكاحل (FADI)
تقييم القيود الوظيفية لدى المصابين بمجموعة متنوعة من حالات القدم والكاحل
Dr. RobRoy Martin, PhD, PT, CSCSاضطراب القلق العام (GAD-7)
قياس شدة القلق
Dr. Robert L. Spitzer, MD