مؤشر المخاطر القلبية المعدَّل للمخاطر قبل الجراحية

يُقدِّر خطر المضاعفات القلبية بعد الجراحة غير القلبية

المبتكِر

Dr. Thomas H. Lee, MD

تجربة

تجربةنظرة عامةالأدلةالمساهمون

المفضلة

التعليمات

مُشار إليه في المرضى الذين تبلغ أعمارهم ≥ 45 عاماً (أو من 18-44 عاماً مع أمراض قلبية وعائية معنوية) الخاضعين لجراحة اختيارية غير قلبية أو جراحة غير قلبية عاجلة/شبه عاجلة (غير طارئة).

يُستوجب الحذر: الدرجة ليست موثقة بشكل جيد في مرضى الجراحة الطارئة.

جراحة عالية الخطورة

أمثلة: داخل الصفاق، داخل الصدر، فوق الربى، الشريان السباتي، الأوعية الدموية (الأبهر والأوعية الرئيسية)، الرأس والعنق، تقويم العظام، البروستاتا

تُعدّ الإجراءات التي تنطوي على خطر حدوث حدث قلبي ضار رئيسي (MACE) من وفاة أو احتشاء عضلة القلب (MI) بنسبة ≥ 1% ذات خطورة مرتفعة (انظر إرشادات ACC/AHA لعام 2014).

لانعم

مقدمة

كان مؤشر المخاطر القلبية المعدّل (RCRI) يُسمّى في الأصل مؤشر Lee. وكان مؤشر Lee درجة خطورة مكوّنة من 9 بنود نشرها Goldman وآخرون في عام 1977. وفي عام 1999 نُشر مؤشر RCRI بواسطة Lee وآخرون، بوصفه درجة خطورة مكوّنة من 6 بنود جرى اشتقاقها والتحقق من صحتها للتنبؤ باحتشاء عضلة القلب، والوذمة الرئوية، والرجفان البطيني أو السكتة القلبية الأولية، وإحصار القلب التام.

يتيح مؤشر المخاطر القلبية المعدّل (RCRI) للخطر قبل الجراحة للطبيب، في سياق التقييم قبل الجراحة للمرضى المنوَّمين أو المراجعين في العيادات الخارجية، تصنيف المرضى بحسب الخطورة قبل خضوعهم لإجراء أو جراحة. غير أن هذه الدرجة لم يُتحقَّق من صحتها بالقدر نفسه لدى مرضى الجراحة الإسعافية. ويمكن أيضًا استخدام RCRI أداةً لمساعدة المرضى على فهم ملف الخطورة الخاص بهم ضمن حوار الموافقة المستنيرة. وعندما يكون لدى المرضى خطر مرتفع (RCRI ≥ 1، أو العمر ≥ 65، أو العمر 45-64 مع مرض قلبي وعائي مهم)، يُوصى بتصنيف إضافي للخطورة قبل الجراحة (مثل قياس NT-proBNP أو BNP في المصل) إلى جانب توصيات المراقبة القلبية بعد الجراحة (مثل تخطيط كهربية القلب (EKG) والتروبونينات). وقد تم التحقق من صحة RCRI في دراسات متعددة. فقد وجدت مراجعة منهجية كبيرة أُجريت في عام 2010 قدرة تمييزية متوسطة في التنبؤ بالمضاعفات القلبية الكبرى المحيطة بالجراحة (Ford, 2010). ووفقًا لـ Duceppe (2017)، فإن درجات الخطورة القلبية الأخرى المحيطة بالجراحة، مثل درجة احتشاء عضلة القلب والسكتة القلبية (MICA) ودرجة البرنامج الوطني لتحسين جودة الجراحة (NSQIP) التابع للكلية الأمريكية للجراحين (ACS)، لم يُتحقَّق من صحتها إلا بأثر رجعي، ومن المرجح أنها تقلّل من تقدير خطر إقفار عضلة القلب.

احتساب الدرجة

صُمّم مؤشر المخاطر القلبية المعدّل (RCRI) للفئة التالية من المرضى الخاضعين لجراحة غير قلبية اختيارية أو جراحة غير قلبية عاجلة/شبه عاجلة (غير إسعافية):

المرضى بعمر ≥ 45 عامًا، أو
المرضى بعمر 18-44 عامًا مع مرض قلبي وعائي مهم*

*يشير المرض القلبي المهم إلى وجود سوابق معروفة لأي مما يلي:

داء الشرايين التاجية
داء الشرايين المحيطية
قصور القلب الاحتقاني
ارتفاع ضغط الدم الرئوي (PHTN) الشديد
شذوذ انسدادي شديد داخل القلب (مثل تضيق الأبهر الشديد، أو تضيق الصمام التاجي الشديد، أو اعتلال عضلة القلب الضخامي الانسدادي الشديد)

عامل الخطورة	الوصف	النقاط
جراحة مرتفعة الخطورة*	أمثلة: داخل الصِّفاق، داخل الصدر، فوق الأربية، السباتية، الرأس والعنق، العظام، البروستاتا، الأوعية الدموية (الأبهر والأوعية الكبرى)	1
سوابق مرض القلب الإقفاري	سوابق احتشاء عضلة القلب (MI)؛ سوابق اختبار جهد إيجابي؛ ألم صدري حالي يُعتقد أنه ناتج عن إقفار عضلة القلب؛ استخدام العلاج بالنترات أو وجود موجات Q مرضية في تخطيط القلب الكهربائي	1
سوابق قصور القلب الاحتقاني	وذمة رئوية، أو خراخر ثنائية الجانب، أو إيقاع حصان عدْوٍ S3؛ نوبات ضيق النفس الليلي الانتيابي؛ صورة الصدر الشعاعية (CXR) تُظهر إعادة توزيع الأوعية الرئوية	1
سوابق مرض الأوعية الدماغية	نوبة إقفارية عابرة (TIA) أو سكتة دماغية سابقة	1
العلاج بالإنسولين قبل الجراحة		1
الكرياتينين قبل الجراحة > 2 mg/dL أو 176.8 µmol/L		1

*انظر إرشادات ACC/AHA لعام 2014

درجة RCRI	خطر حدوث حدث قلبي كبير (فاصل الثقة 95%)*
0	3.9% (2.8-5.4%)
1	6.0% (4.9-7.4%)
2	10.1% (8.1-12.6%)
≥ 3	15% (11.1-20.0%)

*يُعرَّف بأنه الوفاة أو احتشاء عضلة القلب أو السكتة القلبية خلال 30 يومًا بعد جراحة غير قلبية (Duceppe, 2017).

اعتبارات التدبير العلاجي

استُوفي معيار واحد أو أكثر من المعايير التالية:

درجة RCRI ≥ 1
العمر ≥ 65
العمر 45-64 مع مرض قلبي مهم

وفقًا لـ إرشادات CCS للفترة المحيطة بالجراحة لعام 2016:

قِس مستوى NT-ProBNP أو BNP لدى المريض (إن كان متاحًا)
- إذا كان NT-ProBNP ≥ 300 ng/L أو BNP ≥ 92 ng/L، فاطلب تخطيط كهربية القلب (EKG) في وحدة الرعاية بعد التخدير (PACU) وقياس التروبونينات يوميًا لمدة 48-72 ساعة
- إذا كان NT-ProBNP < 300 ng/L أو BNP < 92 ng/L (بعد تصنيف الخطورة)، فلا حاجة إلى مراقبة قلبية روتينية بعد الجراحة.
إذا لم تكن هذه الفحوص متاحة، فيحتاج جميع المرضى إلى
- المراقبة بتخطيط كهربية القلب (EKG) في وحدة الرعاية بعد التخدير (PACU)، و
- قياس التروبونينات يوميًا لمدة 48-72 ساعة

جميع الأسئلة والنتائج المحتملة

الأسئلةالعنوان غير مرئي

جراحة عالية الخطورة

Select one option:

لا
نعم

تاريخ مرض القلب الإقفاري

تاريخ احتشاء عضلة القلب (MI)
تاريخ اختبار جهد إيجابي
ألم صدري حالي يُعزى إلى احتشاء عضلة القلب (MI)
استخدام علاج النترات
تخطيط القلب الكهربائي (ECG) يُظهر موجات Q مرضية

Select one option:

لا
نعم

تاريخ مرض الأوعية الدموية الدماغية

نوبة نقص التروية الدماغية العابرة (TIA) السابقة أو السكتة الدماغية

Select one option:

لا
نعم

العلاج بالإنسولين قبل الجراحة

Select one option:

لا
نعم

الكرياتينين قبل الجراحة > 2 mg/dL أو > 176.8 µmol/L

Select one option:

لا
نعم

تاريخ قصور القلب الاحتقاني

الوذمة الرئوية، أصوات خشخشة ثنائية الجانب أو صوت قلب S3
ضيق التنفس الانتيابي الليلي
صورة الصدر بالأشعة (CXR) تُظهر إعادة توزيع الأوعية الدموية الرئوية

Select one option:

لا
نعم

هل عمر المريض ≥ 65؟

Select one option:

لا
نعم

هل يتراوح عمر المريض بين 45-64 مع وجود مرض قلبي معنوي*؟

*يشير المرض القلبي المعنوي إلى تاريخ معروف من

مرض الشريان التاجي
مرض الشريان المحيطي
قصور القلب الاحتقاني
ارتفاع ضغط الدم الرئوي الشديد (PHTN)
شذوذ داخل القلب انسدادي شديد (مثل تضيق الأبهر الشديد، تضيق الصمام التاجي الشديد أو اعتلال عضلة القلب الضخامي الانسدادي الشديد)

Select one option:

لا
نعم

النتائج المحتملة

اعتبارات الإدارة العلاجية

تم استيفاء معيار واحد أو أكثر من المعايير التالية:

درجة RCRI ≥ 1
العمر ≥ 65
العمر 45-64 مع مرض قلبي معنوي

وفقاً لـ إرشادات CCS حول الرعاية المحيطة بالجراحة لعام 2016:

قياس NT-ProBNP أو BNP للمريض (إن كان متاحاً)
- إذا كان NT-ProBNP ≥ 300 ng/L أو BNP ≥ 92 ng/L، يُطلب تخطيط كهربائية القلب (EKG) في غرفة الإفاقة (PACU) وقياس التروبونينات يومياً لمدة 48-72 ساعة
- إذا كان NT-ProBNP < 300 ng/L أو BNP < 92 ng/L (بعد تصنيف الخطورة)، فلا يستوجب الأمر مراقبة قلبية روتينية بعد الجراحة.
إذا لم تكن هذه الفحوصات متاحة، يستلزم الأمر لجميع المرضى
- المراقبة بتخطيط كهربائية القلب (EKG) في غرفة الإفاقة (PACU) و
- قياس التروبونينات يومياً لمدة 48-72 ساعة

خطر الفئة الرابعة: خطر الوفاة أو احتشاء عضلة القلب أو السكتة القلبية بنسبة 15%

المرجع: Duceppe, 2017

خطر الفئة الأولى: خطر الوفاة أو احتشاء عضلة القلب أو السكتة القلبية بنسبة 3.9%

المرجع: Duceppe, 2017

خطر الفئة الثانية: خطر الوفاة أو احتشاء عضلة القلب أو السكتة القلبية بنسبة 6%

المرجع: Duceppe, 2017

خطر الفئة الثالثة: خطر الوفاة أو احتشاء عضلة القلب أو السكتة القلبية بنسبة 10.1%

المرجع: Duceppe, 2017

الاستشهاد المرجعي

Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, Thomas EJ, Polanczyk CA, Cook EF, Sugarbaker DJ, Donaldson MC, Poss R, Ho KK, Ludwig LE, Pedan A, Goldman L. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation. 1999 Sep 7;100(10):1043-9.

الأدبيات العلمية

Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N Engl J Med. 1977 Oct 20;297(16):845-50.
Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR, Southwick FS, Krogstad D, Murray B, Burke DS, O'Malley TA, Goroll AH, Caplan CH, Nolan J, Carabello B, Slater EE.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/904659/
Systematic review: prediction of perioperative cardiac complications and mortality by the revised cardiac risk index. Ann Intern Med. 2010 Jan 5;152(1):26-35.
Ford MK, Beattie WS, Wijeysundera DN.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20048269/
Canadian Cardiovascular Society Guidelines on Perioperative Cardiac Risk Assessment and Management for Patients Who Undergo Noncardiac Surgery. Can J Cardiol. 2017 Jan;33(1):17-32.
Duceppe E, Parlow J, MacDonald P, Lyons K, McMullen M, Srinathan S, Graham M, Tandon V, Styles K, Bessissow A, Sessler DI, Bryson G, Devereaux PJ.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27865641/
2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014 Dec 9;130(24):2215-45.
Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, Barnason SA, Beckman JA, Bozkurt B, Davila-Roman VG, Gerhard-Herman MD, Holly TA, Kane GC, Marine JE, Nelson MT, Spencer CC, Thompson A, Ting HH, Uretsky BF, Wijeysundera DN.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25085962/
Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation. 1999 Sep 7;100(10):1043-9.
Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, Thomas EJ, Polanczyk CA, Cook EF, Sugarbaker DJ, Donaldson MC, Poss R, Ho KK, Ludwig LE, Pedan A, Goldman L.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10477528/

جميع الأسئلة والنتائج المحتملة

الاستشهاد المرجعي

الأدبيات العلمية

تقييمات ذات صلة

درجة HEART للأحداث القلبية الكبرى

فترة QT المصححة (QTc)

جودة التعافي بعد الجراحة (QoR-15)

حساب LDL

إرشادات إيقاف وصف الأسبرين

تقييم وعلاج الانصمام الخثاري الوريدي في قسم الطوارئ

أداة فحص أعراض داء الشرايين المحيطية (PAD)

أداة فحص داء الشرايين المحيطية (PAD) من جامعة ولاية أوكلاهوما (OSU)

حاسبة قياس مؤشر الضغط الكاحلي العضدي (ABPI) من UConn

أيضًا من EVAL Foundation

Adult Self-Report Scale (ASRS-V1.1) for ADHD 6-Question Screener

اختبار تحديد اضطرابات تعاطي الكحول - C (AUDIT-C)

اختبار تحديد اضطرابات تعاطي الكحول (AUDIT)

درجة الكتف لجمعية جراحي الكتف والمرفق الأمريكية (ASES)

مقياس تقييم النشاط السلوكي (BARS)

CAGE Alcohol Questionnaire

اختبار فحص تعاطي المخدرات (DAST-10)

مقياس قدرة القدم والكاحل (FAAM)