OSU: إدارة العلاج المضاد للخثار في مرض الشرايين المحيطية (PAD) بعد إعادة التوعية

يختلف التدبير المضاد للخثار في داء الشرايين المحيطية (PAD) بعد الإجراء عنه في PAD دون تدخل.

مقدَّم من

OSU Center for Health Sciences

تجربة

تجربةنظرة عامةالأدلةالمساهمون

المفضلة

المدة المنقضية منذ البتر أو إعادة التوعية؟

< 30 يومًا1-6 أشهر> 6 أشهر

وفقًا لدراسة Bonaca et al. (2020)، تظهر أعراض الأطراف بشكل متكرر لدى مرضى داء الشرايين المحيطية، بمن فيهم من خضعوا لإعادة التوعية (revascularization). وتتراوح هذه الأعراض بين العرج المتقطع الشديد الذي يحدّ من الوظيفة، وصولًا إلى الإقفار الحرج المهدِّد للطرف. ويكون المرضى الذين يخضعون لإعادة توعية الأوعية المحيطية معرضين لخطر مرتفع للإصابة بالمضاعفات الوعائية اللاحقة، بخطر يبلغ نحو 4 أضعاف خطر الأشخاص الذين لم يخضعوا قط لإعادة التوعية. وتشير عدة ملاحظات، منها أن تثبيط تنشيط الصفيحات الدموية بوساطة الثرومبين باستخدام vorapaxar خفّض خطر الإقفار الحاد في الطرف لدى مرضى داء الشرايين المحيطية المستقر، إلى أن خطر هذه المضاعفة قابل للتعديل. إضافةً إلى ذلك، أظهرت تجربة COMPASS (Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulation Strategies) أن rivaroxaban (مثبط مباشر انتقائي للعامل Xa) بجرعة 2.5 mg مرتين يوميًا عند إضافته إلى aspirin خفّض الخطر الإقفاري. كما تؤدي عوامل أخرى، مثل خطر النزف، دورًا في الاستخدام الحكيم لمضادات التخثر. وستتطلب خطط العلاج الدوائي في وجود عوامل خطر النزف تدقيقًا إضافيًا عندما يوازن الطبيب والمريض بين المخاطر.

طوّرت Anticoagulation Forum شجرة القرار المستخدمة في هذا التطبيق (Barnes, Parikh & Wirth, 2021) بوصفها مورد ACE سريعًا (ACE Rapid Resource) بعنوان التدبير المضاد للخثار بعد إعادة توعية داء الشرايين المحيطية (PAD). وقد نشرت AC Forum إخلاء المسؤولية التالي: "موارد ACE السريعة ليست إرشادات للممارسة السريرية؛ بل هي أفضل توصيات Anticoagulation Forum, Inc. استنادًا إلى المعرفة الحالية، ولا يُقدَّم أي ضمان أو كفالة صريحة أو ضمنية. والمحتوى المقدَّم هو لأغراض معلوماتية للمهنيين الطبيين فقط، ولا يُقصد به أن يعتمدوا عليه أو يستخدموه بوصفه نصيحة طبية أو تشخيصًا أو علاجًا محددًا، إذ يظل تحديد ذلك من مسؤولية المهنيين الطبيين تجاه مرضاهم."

جميع الأسئلة والنتائج المحتملة

الفرزالعنوان غير مرئي

المدة المنقضية منذ البتر أو إعادة التوعية؟

Select one option:

< 30 يومًا
1-6 أشهر
> 6 أشهر

الجزء الأول: خوارزمية DPI في مرض الشرايين المحيطية (PAD) مع سوابق إعادة التوعية أو PAD العَرَضيالعنوان غير مرئي

هل يتلقى المريض بالفعل علاجًا قصير الأمد مضادًا للتخثر (مثل العلاج الأولي للصمة الخثارية الوريدية VTE)؟

Select one option:

لا
نعم (قد لا يكون المريض مرشحًا لتثبيط المسار المزدوج (DPI) باستخدام rivaroxaban بالإضافة إلى Aspirin في الوقت الحالي.)

هل يتلقى المريض بالفعل علاجًا مضادًا للتخثر طويل الأمد بسبب الرجفان الأذيني (AF) أو الصمام الميكانيكي أو متلازمة الأضداد الفوسفوليبيدية (APS) أو العلاج الممتد للانصمام الخثاري الوريدي (VTE)؟

Select one option:

لا
نعم (قد يكون الاستخدام الحالي لمضادات التخثر الفموية لحالة أخرى من موانع استعمال DPI أو DAPT في علاج مرض الشرايين المحيطية PAD)

هل يتناول المريض بالفعل علاجًا مزدوجًا مضادًا للصفيحات لحالة تستلزمه لمدة > 1 شهر؟

*مثل المتلازمة التاجية الحادة، أو وضع دعامة مُطلِقة للدواء (DES) حديثًا في الشرايين التاجية أو الشرايين تحت الركبة

Select one option:

لا
نعم (قد لا يكون المريض مرشحًا للتحول إلى DPI في الوقت الحالي. يلزم مزيد من التقييم.)

الجزء الثاني: خوارزمية DPI في مرض الشرايين المحيطية (PAD) مع سوابق إعادة التوعية أو PAD العَرَضيالعنوان غير مرئي

هل تصفية الكرياتينين CrCl < 15 ml/min؟

Select one option:

لا
نعم (تصفية الكرياتينين CrCl <15 ml/min من موانع استعمال Rivaroxaban)

هل توجد حساسية تجاه Aspirin؟

Select one option:

لا
نعم (حساسية ASA من موانع استعمال DPI أو DAPT. يُنظر في العلاج الأحادي بـ clopidogrel كبديل.)

هل وُصف الأسبرين للمريض بالفعل أو يستخدمه حاليًا؟

Select one option:

لا
نعم

هل يوجد ارتفاع في خطر النزف؟

عوامل خطر النزف التي ينبغي أخذها في الاعتبار:

الاستخدام المتزامن لمضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAID) أو غيرها من مضادات الصفيحات
سوابق السكتة الدماغية النزفية أو النزف داخل القحف أو نزف كبير
تقرح معدي معوي حديث
أورام خبيثة نشطة معرضة للنزف
سوابق أمهات الدم الوعائية (الأوعية الدموية)
سوابق اعتلالات التخثر/اضطرابات النزف
ارتفاع ضغط الدم غير المضبوط (الضغط الانقباضي > 160 mmHg)
الإفراط في تناول الكحول أو دوالي المريء
الفشل الكبدي أو الكلوي الحاد
رضح أو جراحة حديثة

تمثل هذه العوامل عينة من عوامل خطر النزف المستمدة من أدوات مُصادَق عليها (HAS-BLED وHEMORR2HAGES وIMPROVE-VTE) ومن الأدبيات الأولية (VOYAGER-PAD وCOMPASS).

Select one option:

لا
نعم (قد يكون ارتفاع خطر النزف من موانع استعمال DPI أو DAPT)

هل تمثل تكلفة Rivaroxaban أو عدم وجود تأمين صحي عائقًا؟

Select one option:

لا
نعم

هل يتناول المريض بالفعل دواءً آخر يُمنع استخدامه مع Rivaroxaban؟

أمثلة على موانع الاستعمال

المحرِّضات والمثبِّطات المشتركة لـ CYP3a وP-gp (ketoconazole وritonavir وerythromycin وcarbamazepine وphenytoin وrifampin ونبتة سانت جون (St. John’s wort) وغيرها) - نشرة عبوة Xarelto. Janssen Pharmaceuticals، 2023.

Select one option:

لا
نعم

النتائج المحتملة

بعد 1-6 أشهر من إجراء متعلق بمرض الشرايين المحيطية (PAD): يُنظر في DPI أو DAPT بالتنسيق مع أخصائي التداخلات الوعائية.

**يُرجى النظر في التنسيق الفوري للرعاية مع اختصاصي التداخلات الوعائية**

خيارات العلاج (مع المراقبة الدقيقة في حال ارتفاع خطر النزف!)

التثبيط ثنائي المسار (DPI)

Rivaroxaban 2.5mg مرتين يوميًا (BID) -بالإضافة إلى-
Aspirin 81 mg يوميًا
تحقّق من إيقاف جميع وصفات P2Y12 لدى الصيدلية

-أو-

البديل - العلاج المضاد للصفيحات المزدوج (DAPT)

Clopidogrel 75mg يوميًا -بالإضافة إلى-
Aspirin 81mg يوميًا

في حال أعراض العرج المتقطع، يُنظر في:

Cilostazol 75mg مرتين يوميًا (BID): يُمنع استخدامه في حال وجود قصور القلب أو اعتلال عضلة القلب.

حاشية

لا تتوافر أدبيات تقارن بين فعالية DPI وDAPT وسلامتهما في هذه الفئة من المرضى. وقد ثبت أن DPI يقلل خطر MACE وMALE بعد التدخل بالقثطرة الوعائية أو التدخل الجراحي (HR 0.85، p = 0.009، تجربة VOYAGER-PAD). ولم تُلاحَظ زيادة في النزف المميت أو النزف داخل القحف. حدث النزف الكبير وفق تعريف ISTH بنسبة 5.94% مع DPI (مقابل 4.06% مع الأسبرين وحده؛ نسبة الخطورة 1.42؛ فاصل الثقة 95% من 1.10 إلى 1.84؛ P=0.007).
تم استقراء معدلات العلاج بـ DAPT من التداخلات التاجية عبر الجلد، مع معدلات نزف كبير منشورة تتراوح بين 3.1-6.2% (ACC 2020، تجربة CHARISMA.)
اطّلع على شجرة القرار الكاملة ضمن ACE Rapid Resource الصادرة عن Anticoagulation Forum بشأن استخدام DPI.

ارتفاع خطر النزف وبعد 1-6 أشهر من إجراء متعلق بمرض الشرايين المحيطية (PAD): يُنظر في DPI أو DAPT بالتنسيق مع أخصائي التداخلات الوعائية.

**يُرجى النظر في التنسيق الفوري للرعاية مع اختصاصي التداخلات الوعائية**

خيارات العلاج (مع المراقبة الدقيقة - ارتفاع خطر النزف!)

التثبيط ثنائي المسار (DPI)

Rivaroxaban 2.5mg مرتين يوميًا (BID) -بالإضافة إلى-
Aspirin 81 mg يوميًا
تحقّق من إيقاف جميع وصفات P2Y12 لدى الصيدلية

-أو-

البديل - العلاج المضاد للصفيحات المزدوج (DAPT)

Clopidogrel 75mg يوميًا -بالإضافة إلى-
Aspirin 81mg يوميًا

في حال أعراض العرج المتقطع، يُنظر في:

Cilostazol 75mg مرتين يوميًا (BID): يُمنع استخدامه في حال وجود قصور القلب أو اعتلال عضلة القلب.

حاشية

لا تتوافر أدبيات تقارن بين فعالية DPI وDAPT وسلامتهما في هذه الفئة من المرضى. وقد ثبت أن DPI يقلل خطر MACE وMALE بعد التدخل بالقثطرة الوعائية أو التدخل الجراحي (HR 0.85، p = 0.009، تجربة VOYAGER-PAD). ولم تُلاحَظ زيادة في النزف المميت أو النزف داخل القحف. حدث النزف الكبير وفق تعريف ISTH بنسبة 5.94% مع DPI (مقابل 4.06% مع الأسبرين وحده؛ نسبة الخطورة 1.42؛ فاصل الثقة 95% من 1.10 إلى 1.84؛ P=0.007).
تم استقراء معدلات العلاج بـ DAPT من التداخلات التاجية عبر الجلد، مع معدلات نزف كبير منشورة تتراوح بين 3.1-6.2% (ACC 2020، تجربة CHARISMA.)
اطّلع على شجرة القرار الكاملة ضمن ACE Rapid Resource الصادرة عن Anticoagulation Forum بشأن استخدام DPI.

تحذير: قد لا يكون المريض مرشحًا لتثبيط المسار المزدوج (DPI) باستخدام Rivaroxaban بالإضافة إلى Aspirin في الوقت الحالي

الأسباب المحتملة التي قد تجعل DPI خيارًا علاجيًا غير آمن:

CrCl < 15ml/min
الحساسية تجاه الأسبرين
ارتفاع خطر النزف
تكلفة الدواء أو عدم وجود تغطية تأمينية: يُنظر في استشارة الصيدلية أو الخدمة الاجتماعية للمساعدة.
تناول دواء آخر موانع استخدامه قائمة مع rivaroxaban

اطّلع على شجرة القرار الكاملة ضمن ACE Rapid Resource.

التثبيط ثنائي المسار (DPI):

Rivaroxaban: مثبّط للعامل Xa يمنع تنشيط الصفيحات عبر تثبيط تكوّن الثرومبين.
Aspirin: مثبّط لـ ACOX-1 يمنع تنشيط الصفيحات عبر TXA-2 - بالإضافة إلى
الأساس المنطقي للتثبيط ثنائي المسار هو حجب آليتين مختلفتين لتنشيط الصفيحات لزيادة خفض خطر الخثار

< 30 يومًا بعد إعادة التوعية: ابدأ تثبيط المسار المزدوج (DPI) باستخدام Rivaroxaban 2.5mg BID بالإضافة إلى Aspirin 81mg يوميًا. المتابعة بعد 30 يومًا مع أخصائي التداخلات/الجراح.

**يُرجى النظر في التنسيق الفوري للرعاية مع اختصاصي التداخلات الوعائية**

**المتابعة بعد 30 يومًا**

خيارات العلاج خلال أقل من 30 يومًا بعد إعادة التوعية: (مع المراقبة الدقيقة في حال ارتفاع خطر النزف!)

التثبيط ثنائي المسار (DPI):

Rivaroxaban 2.5mg مرتين يوميًا -بالإضافة إلى-
Aspirin 81mg يوميًا
تحقّق من إيقاف جميع وصفات P2Y12 لدى الصيدلية.

-أو-

العلاج المضاد للصفيحات المزدوج (DAPT):

Clopidogrel 75mg يوميًا -بالإضافة إلى-
Aspirin 81mg يوميًا
تحقّق من إيقاف جميع وصفات P2Y12 لدى الصيدلية.

في حال أعراض العرج المتقطع:

Cilostazol 75mg مرتين يوميًا (BID): يُمنع استخدامه في حال وجود قصور القلب أو اعتلال عضلة القلب.

حاشية

لا تتوافر أدبيات تقارن بين فعالية DPI وDAPT وسلامتهما في هذه الفئة من المرضى. وقد ثبت أن DPI يقلل خطر MACE وMALE بعد التدخل بالقثطرة الوعائية أو التدخل الجراحي (HR 0.85، p = 0.009، تجربة VOYAGER-PAD). ولم تُلاحَظ زيادة في النزف المميت أو النزف داخل القحف. حدث النزف الكبير وفق تعريف ISTH بنسبة 5.94% مع DPI (مقابل 4.06% مع الأسبرين وحده؛ نسبة الخطورة 1.42؛ فاصل الثقة 95% من 1.10 إلى 1.84؛ P=0.007).
تم استقراء معدلات العلاج بـ DAPT من التداخلات التاجية عبر الجلد، مع معدلات نزف كبير منشورة تتراوح بين 3.1-6.2% (ACC 2020، تجربة CHARISMA.)
اطّلع على شجرة القرار الكاملة ضمن ACE Rapid Resource الصادرة عن Anticoagulation Forum بشأن استخدام DPI.

تحذير - حساسية Aspirin وخطر النزف! استشر الصيدلي أو أخصائي التداخلات للمساعدة.

مرض الشرايين المحيطية (PAD) مع تلقي علاج مضاد للخثار لاستطباب آخر: استمر في استراتيجية العلاج المضاد للخثار الحالية -بالإضافة إلى- أضف Aspirin 81 mg يوميًا إذا سمح خطر النزف

مرض الشرايين المحيطية (PAD) مع العلاج المضاد للتخثر لاستطباب آخر:

استمر في استراتيجية العلاج المضاد للتخثر الحالية -بالإضافة إلى-
أضِف Aspirin 81 mg يوميًا إذا سمح خطر النزف بذلك.

في حال أعراض العرج المتقطع، يُنظر في:

Cilostazol 75mg مرتين يوميًا (BID): يُمنع استخدامه في حال وجود قصور القلب أو اعتلال عضلة القلب.

حاشية

الأساس المنطقي للتثبيط ثنائي المسار هو حجب آليتين مختلفتين لتنشيط الصفيحات لزيادة خفض خطر الخثار. وفي تجربة COMPASS، ثبت أن الجمع بين rivaroxaban (مثبّط للعامل Xa) وaspirin يقلل معدلات MACE وMALE (6% مقابل 9%، HR 0.69، P < 0.001) مقارنةً بالعلاج الأحادي بالأسبرين دون زيادة في النزف المميت أو غير المميت أو النزف داخل القحف.
ازداد النزف الكبير مع DPI مقارنةً بـ ASA (3% مقابل 2%، HR 1.61، p=0.008) وكان ناجمًا عن زيادة النزف الهضمي، وتركّز في السنة الأولى (تجربة COMPASS).
لمزيد من المعلومات، اطّلع على Anticoagulation Forum Rapid Resource بشأن PAD وDPI.
تمنع مثبطات العامل Xa (rivaroxaban) تنشيط الصفيحات عبر تثبيط تكوّن الثرومبين، بينما يمنع aspirin، وهو مثبّط لـ COX-1، تنشيط الصفيحات عبر تثبيط الثرومبوكسان A2.

مواصلة العلاج المضاد للصفيحات المزدوج (DAPT) بمثبط P2Y12 (مثل clopidogrel وticagrelor وغيرهما) بالإضافة إلى Aspirin. يُعاد النظر في التثبيط المزدوج للمسار (DPI) خلال 3-6 أشهر.

مرض الشرايين المحيطية (PAD) مع العلاج المضاد للتخثر لاستطباب آخر:

استمر في استراتيجية العلاج المضاد للتخثر الحالية -بالإضافة إلى-
أضِف Aspirin 81 mg يوميًا إذا سمح خطر النزف بذلك.

في حال أعراض العرج المتقطع، يُنظر في:

Cilostazol 75mg مرتين يوميًا (BID): يُمنع استخدامه في حال وجود قصور القلب أو اعتلال عضلة القلب.

حاشية

الأساس المنطقي للتثبيط ثنائي المسار هو حجب آليتين مختلفتين لتنشيط الصفيحات لزيادة خفض خطر الخثار. وفي تجربة COMPASS، ثبت أن الجمع بين rivaroxaban (مثبّط للعامل Xa) وaspirin يقلل معدلات MACE وMALE (6% مقابل 9%، HR 0.69، P < 0.001) مقارنةً بالعلاج الأحادي بالأسبرين دون زيادة في النزف المميت أو غير المميت أو النزف داخل القحف.
ازداد النزف الكبير مع DPI مقارنةً بـ ASA (3% مقابل 2%، HR 1.61، p=0.008) وكان ناجمًا عن زيادة النزف الهضمي، وتركّز في السنة الأولى (تجربة COMPASS).
لمزيد من المعلومات، اطّلع على Anticoagulation Forum Rapid Resource بشأن PAD وDPI.
تمنع مثبطات العامل Xa (rivaroxaban) تنشيط الصفيحات عبر تثبيط تكوّن الثرومبين، بينما يمنع aspirin، وهو مثبّط لـ COX-1، تنشيط الصفيحات عبر تثبيط الثرومبوكسان A2.

العلاج المضاد للصفيحات المزدوج (DAPT):

مثبّط P2Y12: (مثل clopidogrel وticagrelor وغيرهما) - بالإضافة إلى
Aspirin: مثبّط لـ ACOX-1 يمنع تنشيط الصفيحات عبر TXA-2

التثبيط ثنائي المسار (DPI):

Rivaroxaban: مثبّط للعامل Xa يمنع تنشيط الصفيحات عبر تثبيط تكوّن الثرومبين.
Aspirin: مثبّط لـ ACOX-1 يمنع تنشيط الصفيحات عبر TXA-2 - بالإضافة إلى
الأساس المنطقي للتثبيط ثنائي المسار هو حجب آليتين مختلفتين لتنشيط الصفيحات لزيادة خفض خطر الخثار

ارتفاع خطر النزف و> 6 أشهر بعد الإجراء المتعلق بداء الشرايين المحيطية (PAD): في حال عدم وجود حساسية من الأسبرين، يُنظر في إعطاء ASA 81mg عن طريق الفم يوميًا

خيارات العلاج (راجع خطر النزف من التقييم السابق) -خطر النزف!

داء الشرايين المحيطية (PAD): التثبيط ثنائي المسار (DPI)

Rivaroxaban 2.5mg BID -إضافةً إلى-
Aspirin 81 mg يوميًا

داء الشرايين المحيطية (PAD) وزيادة خطر النزف: يُنظر في العلاج الأحادي

Aspirin 81mg يوميًا

داء الشرايين المحيطية (PAD) مع استخدام علاج مضاد للتخثر لاستطباب آخر:

مواصلة استراتيجية العلاج المضاد للتخثر الحالية -إضافةً إلى-
أضف Aspirin 81 mg يوميًا إذا كان خطر النزف يسمح بذلك.

في حال أعراض العرج المتقطع، يُنظر في:

Cilostazol 75mg BID: يجب عدم استخدامه في حال وجود قصور القلب أو اعتلال عضلة القلب.

حاشية

الأساس المنطقي للتثبيط ثنائي المسار هو حجب آليتين مختلفتين لتنشيط الصفيحات لزيادة خفض خطر الخثار. في تجربة COMPASS، تبيّن أن المشاركة بين rivaroxaban (مثبط للعامل Xa) وaspirin تخفض معدلات MACE وMALE (6% مقابل 9%، HR 0.69، P < 0.001) مقارنةً بالعلاج الأحادي بـ aspirin دون زيادة في النزف المميت أو غير المميت أو النزف داخل القحف.
ازداد النزف الكبير مع DPI مقارنةً بـ ASA (3% مقابل 2%، HR 1.61، p=0.008)، وكان ناجمًا عن زيادة النزف المعدي المعوي، وتركّز في السنة الأولى (تجربة COMPASS).
لمزيد من المعلومات، راجع المورد السريع من Anticoagulation Forum حول داء الشرايين المحيطية (PAD) والتثبيط ثنائي المسار (DPI).
تحجب مثبطات العامل Xa (rivaroxaban) تنشيط الصفيحات عبر تثبيط تكوّن الثرومبين، بينما يحجب aspirin، وهو مثبط لـ COX-1، تنشيط الصفيحات عبر تثبيط thromboxane A2.

> 6 أشهر بعد الإجراء المتعلق بداء الشرايين المحيطية (PAD): يُنظر في التثبيط المزدوج للمسار (DPI)

خيارات العلاج (راجع خطر النزف من التقييم السابق)

داء الشرايين المحيطية (PAD): التثبيط ثنائي المسار (DPI)

Rivaroxaban 2.5mg BID -إضافةً إلى-
Aspirin 81 mg يوميًا

داء الشرايين المحيطية (PAD) وزيادة خطر النزف: يُنظر في العلاج الأحادي

Aspirin 81mg يوميًا

داء الشرايين المحيطية (PAD) مع استخدام علاج مضاد للتخثر لاستطباب آخر:

مواصلة استراتيجية العلاج المضاد للتخثر الحالية -إضافةً إلى-
أضف Aspirin 81 mg يوميًا إذا كان خطر النزف يسمح بذلك.

في حال أعراض العرج المتقطع، يُنظر في:

Cilostazol 75mg BID: يجب عدم استخدامه في حال وجود قصور القلب أو اعتلال عضلة القلب.

حاشية

الأساس المنطقي للتثبيط ثنائي المسار هو حجب آليتين مختلفتين لتنشيط الصفيحات لزيادة خفض خطر الخثار. في تجربة COMPASS، تبيّن أن المشاركة بين rivaroxaban (مثبط للعامل Xa) وaspirin تخفض معدلات MACE وMALE (6% مقابل 9%، HR 0.69، P < 0.001) مقارنةً بالعلاج الأحادي بـ aspirin دون زيادة في النزف المميت أو غير المميت أو النزف داخل القحف.
ازداد النزف الكبير مع DPI مقارنةً بـ ASA (3% مقابل 2%، HR 1.61، p=0.008)، وكان ناجمًا عن زيادة النزف المعدي المعوي، وتركّز في السنة الأولى (تجربة COMPASS).
لمزيد من المعلومات، راجع المورد السريع من Anticoagulation Forum حول داء الشرايين المحيطية (PAD) والتثبيط ثنائي المسار (DPI).
تحجب مثبطات العامل Xa (rivaroxaban) تنشيط الصفيحات عبر تثبيط تكوّن الثرومبين، بينما يحجب aspirin، وهو مثبط لـ COX-1، تنشيط الصفيحات عبر تثبيط thromboxane A2 .

في حال كان المريض يتناول الأسبرين بالفعل، يُرجى التأكد من الجرعة المناسبة من الأسبرين

تحذير: قد لا يكون المريض مرشحًا للعلاج المضاد للصفيحات المزدوج (DAPT) بمثبط P2Y12 (مثل clopidogrel) بالإضافة إلى Aspirin. حساسية من الأسبرين!

حساسية من الأسبرين! يُنظر في استشارة اختصاصي التداخل الوعائي بشأن خيارات العلاج.

العلاج المضاد للصفيحات المزدوج (DAPT):

مثبط P2Y12: (مثل clopidogrel وticagrelor وغيرهما) - إضافةً إلى
Aspirin: مثبط لـ ACOX-1 يحجب تنشيط الصفيحات عبر TXA-2

ألا يكون المريض مرشحًا للتثبيط المزدوج للمسار (DPI) بـ Rivaroxaban بالإضافة إلى Aspirin في الوقت الحالي - يُعاد النظر خلال 1-6 أشهر.

الأسباب المحتملة التي قد تستبعد DPI كخيار علاجي آمن:

CrCl < 15ml/min
حساسية من الأسبرين
كلفة الدواء أو عدم وجود تغطية تأمينية: يُنظر في الاستعانة بالصيدلة أو الخدمة الاجتماعية للمساعدة.
خطر نزف مرتفع
استخدام علاج مضاد للتخثر طويل الأمد للرجفان الأذيني أو الصمام الميكانيكي أو متلازمة مضادات الفوسفوليبيد (APS) أو العلاج الممتد للصمات الخثارية الوريدية (VTE)
استخدام علاج مضاد للتخثر قصير الأمد (مثل العلاج الأولي للصمات الخثارية الوريدية VTE)
تناول دواء آخر يُمنع استخدامه مع rivaroxaban

داء الشرايين المحيطية (PAD) مع استخدام علاج مضاد للتخثر لاستطباب آخر:

مواصلة استراتيجية العلاج المضاد للتخثر الحالية -إضافةً إلى-
أضف Aspirin 81 mg يوميًا إذا كان خطر النزف يسمح بذلك.

في حال أعراض العرج المتقطع، يُنظر في:

Cilostazol 75mg BID: يجب عدم استخدامه في حال وجود قصور القلب أو اعتلال عضلة القلب.

حاشية

الأساس المنطقي للتثبيط ثنائي المسار هو حجب آليتين مختلفتين لتنشيط الصفيحات لزيادة خفض خطر الخثار. في تجربة COMPASS، تبيّن أن المشاركة بين rivaroxaban (مثبط للعامل Xa) وaspirin تخفض معدلات MACE وMALE (6% مقابل 9%، HR 0.69، P < 0.001) مقارنةً بالعلاج الأحادي بـ aspirin دون زيادة في النزف المميت أو غير المميت أو النزف داخل القحف.
ازداد النزف الكبير مع DPI مقارنةً بـ ASA (3% مقابل 2%، HR 1.61، p=0.008)، وكان ناجمًا عن زيادة النزف المعدي المعوي، وتركّز في السنة الأولى (تجربة COMPASS).
لمزيد من المعلومات، راجع المورد السريع من Anticoagulation Forum حول داء الشرايين المحيطية (PAD) والتثبيط ثنائي المسار (DPI).
تحجب مثبطات العامل Xa (rivaroxaban) تنشيط الصفيحات عبر تثبيط تكوّن الثرومبين، بينما يحجب aspirin، وهو مثبط لـ COX-1، تنشيط الصفيحات عبر تثبيط thromboxane A2.

التثبيط ثنائي المسار (DPI):

Rivaroxaban: مثبط للعامل Xa يحجب تنشيط الصفيحات عبر تثبيط تكوّن الثرومبين.
Aspirin: مثبط لـ ACOX-1 يحجب تنشيط الصفيحات عبر TXA-2 - إضافةً إلى
الأساس المنطقي للتثبيط ثنائي المسار هو حجب آليتين مختلفتين لتنشيط الصفيحات لزيادة خفض خطر الخثار

تحذير - الحساسية تجاه Aspirin: يُنصح بالنظر في Clopidogrel 75mg عن طريق الفم يوميًا

الأدبيات العلمية

2024 Lower Extremity Peripheral Artery Disease Guideline-at-a-Glance. J Am Coll Cardiol. 2024 Jun 18;83(24):2605-2609.
Bates KJ, Moore MM, Cibotti-Sun M.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38752900/
2024 ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/SVS/SIR/VESS Guideline for the Management of Lower Extremity Peripheral Artery Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2024 Jun 11;149(24):e1313-e1410.
Gornik HL, et al.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38743805/
Rivaroxaban in Peripheral Artery Disease after Revascularization. N Engl J Med. 2020 May 21;382(21):1994-2004.
Bonaca MP, Bauersachs RM, Anand SS, Debus ES, Nehler MR, Patel MR, Fanelli F, Capell WH, Diao L, Jaeger N, Hess CN, Pap AF, Kittelson JM, Gudz I, Mátyás L, Krievins DK, Diaz R, Brodmann M, Muehlhofer E, Haskell LP, Berkowitz SD, Hiatt WR.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32222135/
Antiplatelet Therapy For High Bleeding Risk Patients Undergoing PCI. 25 April 2020.
American College of Cardiology
https://www.acc.org/membership/sections-and-councils/fellows-in-training-section/section-updates/2020/05/05/10/42/antiplatelet-therapy-for-high-bleeding-risk-patients-undergoing-pci
Bleeding complications with dual antiplatelet therapy among patients with stable vascular disease or risk factors for vascular disease: results from the Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Avoidance (CHARISMA) trial. Circulation. 2010 Jun 15;121(23):2575-83.
Berger PB, Bhatt DL, Fuster V, Steg PG, Fox KA, Shao M, Brennan DM, Hacke W, Montalescot G, Steinhubl SR, Topol EJ; CHARISMA Investigators.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20516378/
2016 AHA/ACC Guideline on the Management of Patients With Lower Extremity Peripheral Artery Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2017 Mar 21;135(12):e686-e725.
Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C, Barshes NR, Corriere MA, Drachman DE, Fleisher LA, Fowkes FG, Hamburg NM, Kinlay S, Lookstein R, Misra S, Mureebe L, Olin JW, Patel RA, Regensteiner JG, Schanzer A, Shishehbor MH, Stewart KJ, Treat-Jacobson D, Walsh ME.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27840332/
Antithrombotic therapies in aortic and peripheral arterial diseases in 2021: a consensus document from the ESC working group on aorta and peripheral vascular diseases, the ESC working group on thrombosis, and the ESC working group on cardiovascular pharmacotherapy. Eur Heart J. 2021 Oct 14;42(39):4013-4024.
Aboyans V, Bauersachs R, Mazzolai L, Brodmann M, Palomares JFR, Debus S, Collet JP, Drexel H, Espinola-Klein C, Lewis BS, Roffi M, Sibbing D, Sillesen H, Stabile E, Schlager O, De Carlo M.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34279602/

جميع الأسئلة والنتائج المحتملة

الأدبيات العلمية

تقييمات ذات صلة

أيضًا من OSU Center for Health Sciences

معايير هيستيا لتقييم الانصمام الرئوي (العلاج داخل المستشفى مقابل العلاج في العيادات الخارجية)

إدارة العلاج المضاد للخثار في داء الشرايين المحيطية (PAD) عديم الأعراض دون إعادة التوعية بحسب جامعة ولاية أوكلاهوما (OSU)

إدارة العلاج المضاد للتخثر من جامعة ولاية أوكلاهوما (OSU) في داء الشرايين المحيطية العَرَضي دون إعادة التروية

أداة فحص داء الشرايين المحيطية (PAD) من جامعة ولاية أوكلاهوما (OSU)

أداة فحص أعراض داء الشرايين المحيطية (PAD)

استبيان جودة الحياة (VASCUQOL-6)

PESI المبسّط (مؤشر شدة الانصمام الرئوي: sPESI)

حاسبة قياس مؤشر الضغط الكاحلي العضدي (ABPI) من UConn