إدارة العلاج المضاد للتخثر من جامعة ولاية أوكلاهوما (OSU) في داء الشرايين المحيطية العَرَضي دون إعادة التروية

يختلف التدبير العلاجي المضاد للخثار في مرض الشرايين المحيطية (PAD) بعد الإجراء عنه في مرض الشرايين المحيطية دون تدخل.

مقدَّم من

OSU Center for Health Sciences

تجربة

تجربةنظرة عامةالأدلةالمساهمون

المفضلة

هل يتلقى المريض بالفعل علاجًا مضادًا للتخثر قصير الأمد (مثل العلاج الأولي للانصمام الخثاري الوريدي (VTE))؟

لانعم (قد لا يكون المريض مرشحًا لتثبيط المسار المزدوج (DPI) باستخدام rivaroxaban بالإضافة إلى الأسبرين في الوقت الحالي.)

وفقًا لهيئة أعضاء منتدى مضادات التخثر (Anticoagulation Forum Faculty) (2026)، "داء الشرايين المحيطية (PAD) هو عملية مرضية تصلّبية عصيدية تسبب انسدادًا جزئيًا أو كليًا في الشرايين المحيطية للأطراف السفلية، مما يؤدي إلى أعراض إقفارية وتلف يتراوح بين العرج المتقطع والألم أثناء الراحة وفقدان النسج. يمكن إجراء التشخيص بالتصوير (مثل تصوير الأوعية بالتصوير المقطعي المحوسب) أو بالمختبر الوعائي (مؤشر الكاحل العضدي/مؤشر إصبع القدم العضدي). يُعد العلاج الدوائي بالأدوية المضادة للخثار ركيزة أساسية في المعالجة، وقد تبيّن أنه يقلل الأحداث القلبية والطرفية الضائرة الكبرى، بما في ذلك البتر والحاجة إلى إعادة التوعية."

يدعم هذا الدليل القرارات المتعلقة بالعلاج المضاد للخثار لدى البالغين المصابين بداء الشرايين المحيطية (PAD) العَرَضي الذين لم يخضعوا لإعادة التوعية. تتراوح أعراض الأطراف في داء الشرايين المحيطية بين العرج الذي يحد من الوظيفة وإقفار الأطراف المهدد للعضو المزمن (Bonaca et al., 2020). في تجربة COMPASS، أدّى إضافة ريفاروكسابان 2.5 mg مرتين يوميًا إلى الأسبرين (التثبيط ثنائي المسار، DPI) إلى خفض الأحداث القلبية الوعائية والطرفية الضائرة الكبرى مقارنةً بالأسبرين وحده، مع زيادة النزف الكبير، ومعظمه هضمي. يستفسر الدليل عن العلاج الحالي بمضادات التخثر ومضادات الصفيحات، وعن الحساسية تجاه الأسبرين، ووظيفة الكلى (تصفية الكرياتينين CrCl أقل من 15 mL/min)، والأدوية التي تتداخل مع ريفاروكسابان، والتكلفة، وخطر النزف. ثم يقترح التثبيط ثنائي المسار (DPI) بريفاروكسابان 2.5 mg مرتين يوميًا مع الأسبرين 81 mg يوميًا، أو الأسبرين وحده عند ارتفاع خطر النزف، أو كلوبيدوغريل عندما يتعذر استخدام الأسبرين، وسيلوستازول للعرج ما لم يكن لدى المريض قصور قلب أو اعتلال عضلة القلب.

تم تطوير شجرة القرار المستخدمة في هذا التطبيق من قبل هيئة أعضاء منتدى مضادات التخثر (Anticoagulation Forum Faculty)،* وتحمل اسم Antithrombotic Clinical Guidance: PAD and Dual Pathway Inhibition Therapy. ينشر منتدى AC إخلاء المسؤولية التالي: "الإرشادات السريرية المضادة للخثار هي أفضل توصيات منتدى مضادات التخثر استنادًا إلى المعرفة الحالية، ولا يُعبَّر عن أي ضمان أو كفالة صراحةً أو ضمنًا. المحتوى المقدم هو لأغراض معلوماتية للمهنيين الطبيين فقط، ولا يُقصد به أن يُستخدم أو يُعتمد عليه من قبلهم بوصفه نصيحة طبية أو تشخيصًا أو علاجًا محددًا، إذ يظل تحديد ذلك من مسؤولية المهنيين الطبيين تجاه مرضاهم."

*أعضاء الهيئة لعام 2021: Geoffrey Barnes, MD, MSc; Henry Han, MD; Nichole Sherwood, PharmD; Bishoy Ragheb, PharmD; Marc Bonaca, MD, MPH; Eva Kline-Rogers, MS, NP؛ أعضاء هيئة تحديث 2026: Surabhi Palkimas, PharmD, MBA; Taylor Robichaux, PharmD, BCPS, CACP

جميع الأسئلة والنتائج المحتملة

الجزء الأول: خوارزمية التثبيط ثنائي المسار (DPI) في داء الشرايين المحيطية العَرَضيالعنوان غير مرئي

هل يتلقى المريض بالفعل علاجًا مضادًا للتخثر قصير الأمد (مثل العلاج الأولي للانصمام الخثاري الوريدي (VTE))؟

Select one option:

لا
نعم (قد لا يكون المريض مرشحًا لتثبيط المسار المزدوج (DPI) باستخدام rivaroxaban بالإضافة إلى الأسبرين في الوقت الحالي.)

هل يتلقى المريض بالفعل علاجاً مضاداً للتخثر طويل الأمد بسبب الرجفان الأذيني (AF)، أو صمام ميكانيكي، أو متلازمة الأضداد الفوسفوليبيدية (APS)، أو علاج الانصمام الخثاري الوريدي (VTE) الممتد؟

Select one option:

لا
نعم (قد يشكّل الاستخدام الحالي لمضادات التخثر الفموية لحالة أخرى مانع استعمال لـ DPI أو DAPT في علاج داء الشرايين المحيطية)

هل يتناول المريض بالفعل علاجًا مضادًا للصفيحات المزدوج مطلوبًا لأكثر من 1 شهر؟

*مثل: المتلازمة الإكليلية الحادة، أو وضع دعامة مُفرزة للدواء (DES) حديثًا في الشرايين التاجية أو الشرايين الواقعة تحت الركبة

Select one option:

لا
نعم (قد لا يكون المريض مرشحاً للتحول إلى DPI في الوقت الحالي. يلزم مزيد من التقييم.)

الجزء الثاني: خوارزمية التثبيط ثنائي المسار (DPI) في داء الشرايين المحيطية العَرَضيالعنوان غير مرئي

هل CrCl < 15 ml/min؟

Select one option:

لا
نعم (CrCl <15 ml/min مانع استعمال لـ Rivaroxaban)

حساسية تجاه الأسبرين؟

Select one option:

لا
نعم (حساسية ASA مانع استعمال لـ DPI أو DAPT. يُنظر في العلاج الأحادي بـ clopidogrel كبديل.)

هل وُصف الأسبرين للمريض بالفعل أو يستخدمه حالياً؟

Select one option:

لا
نعم

هل يوجد خطر مرتفع للنزف؟

عوامل خطر النزف الواجب أخذها في الاعتبار:

الاستخدام المتزامن لمضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAID) أو غيرها من مضادات الصفيحات
سوابق سكتة دماغية نزفية أو نزف داخل الجمجمة أو نزف كبير
تقرح معدي معوي حديث
أورام خبيثة نشطة معرضة للنزف
سوابق أمهات الدم الوعائية
سوابق اعتلالات التخثر/اضطرابات النزف
ارتفاع ضغط الدم غير المضبوط (الضغط الانقباضي SBP > 160 mmHg)
الإفراط في تناول الكحول أو دوالي المريء
الفشل الكبدي أو الكلوي الحاد
رضح أو جراحة حديثة

تمثل هذه العوامل عيّنة من عوامل خطر النزف المستمدة من أدوات مُعتمَدة (HAS-BLED وHEMORR2HAGES وIMPROVE-VTE) ومن الأدبيات الأولية (VOYAGER-PAD وCOMPASS).

Select one option:

لا
نعم (قد يشكّل ارتفاع خطر النزف مانع استعمال لـ DPI أو DAPT)

هل تشكّل تكلفة Rivaroxaban أو عدم وجود تأمين عائقاً؟

Select one option:

لا
نعم

هل يتناول المريض بالفعل دواءً آخر يُمنع استخدامه مع rivaroxaban؟

أمثلة على موانع الاستعمال

المحرِّضات والمثبِّطات المشتركة لـ CYP3a وP-gp (ketoconazole وritonavir وerythromycin وcarbamazepine وphenytoin وrifampin ونبتة القديس يوحنا (St. John’s wort)، إلخ) - النشرة الدوائية لـ Xarelto. Janssen Pharmaceuticals، 2023.

Select one option:

لا
نعم

النتائج المحتملة

داء الشرايين المحيطية العَرَضي: يُنظر في DPI. وفي حال وجود خطر نزف، يُنظر في الأسبرين اليومي فقط

خيارات العلاج

في حال وجود أعراض - التثبيط ثنائي المسار (DPI):

Rivaroxaban 2.5mg مرتين يوميًا (BID) -بالإضافة إلى-
Aspirin 81 mg يوميًا

في حال وجود أعراض وارتفاع خطر النزف - العلاج الأحادي

Aspirin 81mg يوميًا

عند وجود أعراض العرج المتقطع، يُنظر في:

Cilostazol 75mg مرتين يوميًا (BID): لا يُستخدم في وجود قصور القلب أو اعتلال عضلة القلب.

ملاحظة هامشية

الأساس المنطقي للتثبيط ثنائي المسار هو حجب آليتين مختلفتين لتنشيط الصفيحات الدموية بهدف زيادة خفض خطر الخثار. في تجربة COMPASS، تبيّن أن الجمع بين rivaroxaban (مثبط للعامل Xa) وaspirin يقلل معدلات MACE وMALE (6% مقابل 9%، HR 0.69، P < 0.001) مقارنةً بالعلاج الأحادي بـ aspirin دون زيادة في النزف المميت أو غير المميت أو النزف داخل الجمجمة.
ازداد النزف الكبير مع DPI مقارنةً بـ ASA (3% مقابل 2%، HR 1.61، p=0.008)، وكان ناتجًا عن زيادة النزف المعدي المعوي، وتركّز في السنة الأولى (تجربة COMPASS).
لمزيد من المعلومات، اطّلع على المورد السريع لمنتدى مضادات التخثر (Anticoagulation Forum) حول PAD وDPI.
تحجب مثبطات العامل Xa (rivaroxaban) تنشيط الصفيحات عبر تثبيط تكوّن الثرومبين، بينما يحجب aspirin، وهو مثبط لـ COX-1، تنشيط الصفيحات عبر تثبيط الثرومبوكسان A2.

CrCl < 15 ml/min: قد لا يكون المريض مرشحاً لتثبيط المسارين المزدوج (DPI) باستخدام Rivaroxaban بالإضافة إلى الأسبرين في الوقت الحالي (داء الشرايين المحيطية العَرَضي)

الأسباب المحتملة المحددة التي قد تجعل DPI خيارًا علاجيًا غير آمن:

CrCl < 15ml/min
تكلفة الدواء أو عدم وجود تغطية تأمينية: يُنظر في استشارة الصيدلة أو الخدمة الاجتماعية للمساعدة.
تناول دواء آخر يُمنع استخدامه مع rivaroxaban

خيارات العلاج

في حال وجود أعراض - التثبيط ثنائي المسار (DPI):

Rivaroxaban 2.5mg مرتين يوميًا (BID) -بالإضافة إلى-
Aspirin 81 mg يوميًا

في حال وجود أعراض وارتفاع خطر النزف - العلاج الأحادي

Aspirin 81mg يوميًا

عند وجود أعراض العرج المتقطع، يُنظر في:

Cilostazol 75mg مرتين يوميًا (BID): لا يُستخدم في وجود قصور القلب أو اعتلال عضلة القلب.

ملاحظة هامشية

الأساس المنطقي للتثبيط ثنائي المسار هو حجب آليتين مختلفتين لتنشيط الصفيحات الدموية بهدف زيادة خفض خطر الخثار. في تجربة COMPASS، تبيّن أن الجمع بين rivaroxaban (مثبط للعامل Xa) وaspirin يقلل معدلات MACE وMALE (6% مقابل 9%، HR 0.69، P < 0.001) مقارنةً بالعلاج الأحادي بـ aspirin دون زيادة في النزف المميت أو غير المميت أو النزف داخل الجمجمة.
ازداد النزف الكبير مع DPI مقارنةً بـ ASA (3% مقابل 2%، HR 1.61، p=0.008)، وكان ناتجًا عن زيادة النزف المعدي المعوي، وتركّز في السنة الأولى (تجربة COMPASS).
لمزيد من المعلومات، اطّلع على المورد السريع لمنتدى مضادات التخثر (Anticoagulation Forum) حول PAD وDPI.
تحجب مثبطات العامل Xa (rivaroxaban) تنشيط الصفيحات عبر تثبيط تكوّن الثرومبين، بينما يحجب aspirin، وهو مثبط لـ COX-1، تنشيط الصفيحات عبر تثبيط الثرومبوكسان A2.

داء الشرايين المحيطية العَرَضي مع خطر نزف! يُنظر في الأسبرين اليومي كعلاج أحادي. قد لا يكون المريض مرشحاً لـ DPI في الوقت الحالي.

خيارات العلاج

في حال وجود أعراض - التثبيط ثنائي المسار (DPI):

Rivaroxaban 2.5mg مرتين يوميًا (BID) -بالإضافة إلى-
Aspirin 81 mg يوميًا

في حال وجود أعراض وارتفاع خطر النزف - العلاج الأحادي

Aspirin 81mg يوميًا

عند وجود أعراض العرج المتقطع، يُنظر في:

Cilostazol 75mg مرتين يوميًا (BID): لا يُستخدم في وجود قصور القلب أو اعتلال عضلة القلب.

ملاحظة هامشية

الأساس المنطقي للتثبيط ثنائي المسار هو حجب آليتين مختلفتين لتنشيط الصفيحات الدموية بهدف زيادة خفض خطر الخثار. في تجربة COMPASS، تبيّن أن الجمع بين rivaroxaban (مثبط للعامل Xa) وaspirin يقلل معدلات MACE وMALE (6% مقابل 9%، HR 0.69، P < 0.001) مقارنةً بالعلاج الأحادي بـ aspirin دون زيادة في النزف المميت أو غير المميت أو النزف داخل الجمجمة.
ازداد النزف الكبير مع DPI مقارنةً بـ ASA (3% مقابل 2%، HR 1.61، p=0.008)، وكان ناتجًا عن زيادة النزف المعدي المعوي، وتركّز في السنة الأولى (تجربة COMPASS).
لمزيد من المعلومات، اطّلع على المورد السريع لمنتدى مضادات التخثر (Anticoagulation Forum) حول PAD وDPI.
تحجب مثبطات العامل Xa (rivaroxaban) تنشيط الصفيحات عبر تثبيط تكوّن الثرومبين، بينما يحجب aspirin، وهو مثبط لـ COX-1، تنشيط الصفيحات عبر تثبيط الثرومبوكسان A2.

إذا كان المريض يتناول الأسبرين بالفعل، فتأكد من الجرعة المناسبة من الأسبرين

تكلفة الدواء أو وجود مانع استعمال: قد لا يكون المريض مرشحاً لتثبيط المسارين المزدوج (DPI) باستخدام Rivaroxaban بالإضافة إلى الأسبرين في الوقت الحالي (داء الشرايين المحيطية العَرَضي)

الأسباب المحتملة المحددة التي قد تجعل DPI خيارًا علاجيًا غير آمن:

CrCl < 15ml/min
تكلفة الدواء أو عدم وجود تغطية تأمينية: يُنظر في استشارة الصيدلة أو الخدمة الاجتماعية للمساعدة.
تناول دواء آخر يُمنع استخدامه مع rivaroxaban

خيارات العلاج

في حال وجود أعراض - التثبيط ثنائي المسار (DPI):

Rivaroxaban 2.5mg مرتين يوميًا (BID) -بالإضافة إلى-
Aspirin 81 mg يوميًا

في حال وجود أعراض وارتفاع خطر النزف - العلاج الأحادي

Aspirin 81mg يوميًا

عند وجود أعراض العرج المتقطع، يُنظر في:

Cilostazol 75mg مرتين يوميًا (BID): لا يُستخدم في وجود قصور القلب أو اعتلال عضلة القلب.

ملاحظة هامشية

الأساس المنطقي للتثبيط ثنائي المسار هو حجب آليتين مختلفتين لتنشيط الصفيحات الدموية بهدف زيادة خفض خطر الخثار. في تجربة COMPASS، تبيّن أن الجمع بين rivaroxaban (مثبط للعامل Xa) وaspirin يقلل معدلات MACE وMALE (6% مقابل 9%، HR 0.69، P < 0.001) مقارنةً بالعلاج الأحادي بـ aspirin دون زيادة في النزف المميت أو غير المميت أو النزف داخل الجمجمة.
ازداد النزف الكبير مع DPI مقارنةً بـ ASA (3% مقابل 2%، HR 1.61، p=0.008)، وكان ناتجًا عن زيادة النزف المعدي المعوي، وتركّز في السنة الأولى (تجربة COMPASS).
لمزيد من المعلومات، اطّلع على المورد السريع لمنتدى مضادات التخثر (Anticoagulation Forum) حول PAD وDPI.
تحجب مثبطات العامل Xa (rivaroxaban) تنشيط الصفيحات عبر تثبيط تكوّن الثرومبين، بينما يحجب aspirin، وهو مثبط لـ COX-1، تنشيط الصفيحات عبر تثبيط الثرومبوكسان A2.

تحذير - حساسية الأسبرين: يُنظر في clopidogrel 75mg PO يوميًا

مرض الشرايين المحيطية (PAD) المصحوب بأعراض مع استطباب آخر لمضادات التخثر قصيرة الأمد: يُتابَع العلاج المضاد للخثار الحالي كما وُصف. إعادة النظر في تثبيط المسار المزدوج (DPI) - يُعاد النظر خلال 1-6 أشهر

عند وجود أعراض العرج المتقطع، يُنظر في:

Cilostazol 75mg مرتين يوميًا (BID): لا يُستخدم في وجود قصور القلب أو اعتلال عضلة القلب.

مرض الشرايين المحيطية (PAD) المصحوب بأعراض مع استطباب آخر لمضادات التخثر: يُتابَع العلاج المضاد للصفيحات المزدوج (DAPT) بمثبط P2Y12 (مثل clopidogrel وticagrelor وغيرهما) بالإضافة إلى الأسبرين. إعادة النظر في تثبيط المسار المزدوج (DPI) خلال 3-6 أشهر.

عند وجود أعراض العرج المتقطع، يُنظر في:

Cilostazol 75mg مرتين يوميًا (BID): لا يُستخدم في وجود قصور القلب أو اعتلال عضلة القلب.

تحذير - حساسية الأسبرين وخطر النزف! يُرجى استشارة صيدلي أو طبيب تداخلي للمساعدة.

مرض الشرايين المحيطية (PAD) المصحوب بأعراض مع استطباب آخر لمضادات التخثر طويلة الأمد: يُتابَع العلاج المضاد للخثار الحالي كما وُصف.

عند وجود أعراض العرج المتقطع، يُنظر في:

Cilostazol 75mg مرتين يوميًا (BID): لا يُستخدم في وجود قصور القلب أو اعتلال عضلة القلب.

الأدبيات العلمية

2024 Lower Extremity Peripheral Artery Disease Guideline-at-a-Glance. J Am Coll Cardiol. 2024 Jun 18;83(24):2605-2609.
Bates KJ, Moore MM, Cibotti-Sun M.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38752900/
2024 ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/SVS/SIR/VESS Guideline for the Management of Lower Extremity Peripheral Artery Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2024 Jun 11;149(24):e1313-e1410.
Gornik HL, et al.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38743805/
Rivaroxaban in Peripheral Artery Disease after Revascularization. N Engl J Med. 2020 May 21;382(21):1994-2004.
Bonaca MP, Bauersachs RM, Anand SS, Debus ES, Nehler MR, Patel MR, Fanelli F, Capell WH, Diao L, Jaeger N, Hess CN, Pap AF, Kittelson JM, Gudz I, Mátyás L, Krievins DK, Diaz R, Brodmann M, Muehlhofer E, Haskell LP, Berkowitz SD, Hiatt WR.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32222135/
Antiplatelet Therapy For High Bleeding Risk Patients Undergoing PCI. 25 April 2020.
American College of Cardiology
https://www.acc.org/membership/sections-and-councils/fellows-in-training-section/section-updates/2020/05/05/10/42/antiplatelet-therapy-for-high-bleeding-risk-patients-undergoing-pci
Bleeding complications with dual antiplatelet therapy among patients with stable vascular disease or risk factors for vascular disease: results from the Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Avoidance (CHARISMA) trial. Circulation. 2010 Jun 15;121(23):2575-83.
Berger PB, Bhatt DL, Fuster V, Steg PG, Fox KA, Shao M, Brennan DM, Hacke W, Montalescot G, Steinhubl SR, Topol EJ; CHARISMA Investigators.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20516378/
2016 AHA/ACC Guideline on the Management of Patients With Lower Extremity Peripheral Artery Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2017 Mar 21;135(12):e686-e725.
Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C, Barshes NR, Corriere MA, Drachman DE, Fleisher LA, Fowkes FG, Hamburg NM, Kinlay S, Lookstein R, Misra S, Mureebe L, Olin JW, Patel RA, Regensteiner JG, Schanzer A, Shishehbor MH, Stewart KJ, Treat-Jacobson D, Walsh ME.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27840332/
Antithrombotic therapies in aortic and peripheral arterial diseases in 2021: a consensus document from the ESC working group on aorta and peripheral vascular diseases, the ESC working group on thrombosis, and the ESC working group on cardiovascular pharmacotherapy. Eur Heart J. 2021 Oct 14;42(39):4013-4024.
Aboyans V, Bauersachs R, Mazzolai L, Brodmann M, Palomares JFR, Debus S, Collet JP, Drexel H, Espinola-Klein C, Lewis BS, Roffi M, Sibbing D, Sillesen H, Stabile E, Schlager O, De Carlo M.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34279602/

جميع الأسئلة والنتائج المحتملة

الأدبيات العلمية

تقييمات ذات صلة

أداة فحص داء الشرايين المحيطية (PAD) من جامعة ولاية أوكلاهوما (OSU)

حاسبة قياس مؤشر الضغط الكاحلي العضدي (ABPI) من UConn

تقييم وعلاج الانصمام الخثاري الوريدي في قسم الطوارئ

أيضًا من OSU Center for Health Sciences

معايير هيستيا لتقييم الانصمام الرئوي (العلاج داخل المستشفى مقابل العلاج في العيادات الخارجية)

إدارة العلاج المضاد للخثار في داء الشرايين المحيطية (PAD) عديم الأعراض دون إعادة التوعية بحسب جامعة ولاية أوكلاهوما (OSU)

OSU: إدارة العلاج المضاد للخثار في مرض الشرايين المحيطية (PAD) بعد إعادة التوعية

أداة فحص أعراض داء الشرايين المحيطية (PAD)

استبيان جودة الحياة (VASCUQOL-6)

PESI المبسّط (مؤشر شدة الانصمام الرئوي: sPESI)