إدارة العلاج المضاد للخثار في داء الشرايين المحيطية (PAD) عديم الأعراض دون إعادة التوعية بحسب جامعة ولاية أوكلاهوما (OSU)
تختلف الإدارة المضادة للخثار في داء الشرايين المحيطية (PAD) بعد الإجراء عنها في PAD دون تدخل.
مقدَّم منوفقًا لأعضاء هيئة منتدى مضادات التخثر (Anticoagulation Forum Faculty) (2026)، "داء الشرايين الطرفية (PAD) هو عملية مرضية تصلبية عصيدية تسبب انسدادًا جزئيًا أو كاملًا في الشرايين الطرفية للأطراف السفلية، مما يؤدي إلى أعراض إقفارية وتلف يتراوح من العرج المتقطع إلى الألم أثناء الراحة إلى فقدان النسيج. يمكن إجراء التشخيص بالتصوير (مثل التصوير الوعائي بالتصوير المقطعي المحوسب) أو بمختبر الأوعية (مؤشر الكاحل العضدي/مؤشر إصبع القدم العضدي). يُعد العلاج الدوائي بمضادات الخثار ركيزة أساسية في المعالجة، وقد ثبت أنه يقلل الأحداث القلبية والطرفية الضائرة الكبرى، بما في ذلك البتر والحاجة إلى إعادة التوعية."
يدعم هذا الدليل القرارات المتعلقة بمضادات الخثار لدى البالغين المصابين بداء الشرايين الطرفية (PAD) عديم الأعراض ممن لم يخضعوا لإعادة التوعية. ويسأل عما إذا كان المريض يتناول بالفعل مضادًا للتخثر فمويًا لحالة أخرى (قصير الأمد، مثل العلاج الأولي للانصمام الخثاري الوريدي (VTE)، أو طويل الأمد، مثل الرجفان الأذيني أو الصمام الميكانيكي أو متلازمة مضادات الفوسفوليبيد أو العلاج الممتد للانصمام الخثاري الوريدي)، أو العلاج المضاد للصفيحات المزدوج، أو الأسبرين. كما يسأل عن الحساسية تجاه الأسبرين وعن خطر النزف. ثم يقترح العلاج المضاد للصفيحات الأحادي بالأسبرين 81 mg يوميًا أو كلوبيدوغريل 75 mg يوميًا، والأسبرين وحده عندما يكون خطر النزف مرتفعًا، والكلوبيدوغريل عندما يتعذر استخدام الأسبرين. ويواصل المريض الذي يتلقى مضادًا للتخثر لحالة أخرى ذلك العلاج. وتستند عوامل خطر النزف إلى HAS-BLED وHEMORR2HAGES وIMPROVE-VTE، وإلى تجربتي VOYAGER-PAD وCOMPASS.
أُعدَّت شجرة القرار المستخدمة في هذا التطبيق من قِبل أعضاء هيئة منتدى مضادات التخثر (Anticoagulation Forum Faculty)،* وتحمل اسم الإرشادات السريرية لمضادات الخثار: داء الشرايين الطرفية والعلاج بتثبيط المسارين المزدوج (Antithrombotic Clinical Guidance: PAD and Dual Pathway Inhibition Therapy). وقد نشر AC Forum إخلاء المسؤولية التالي: "الإرشادات السريرية لمضادات الخثار هي أفضل توصيات منتدى مضادات التخثر استنادًا إلى المعرفة الحالية، ولا يُقدَّم أو يُفهم منها أي ضمان أو كفالة صريحة أو ضمنية. المحتوى المقدَّم لأغراض إعلامية للمهنيين الطبيين فقط، وليس المقصود منه أن يستخدموه أو يعتمدوا عليه بوصفه مشورة طبية أو تشخيصًا أو علاجًا محددًا، إذ يظل تحديد ذلك من مسؤولية المهنيين الطبيين تجاه مرضاهم."
*أعضاء هيئة 2021: Geoffrey Barnes, MD, MSc; Henry Han, MD; Nichole Sherwood, PharmD; Bishoy Ragheb, PharmD; Marc Bonaca, MD, MPH; Eva Kline-Rogers, MS, NP؛ أعضاء هيئة تحديث 2026: Surabhi Palkimas, PharmD, MBA; Taylor Robichaux, PharmD, BCPS, CACP
جميع الأسئلة والنتائج المحتملة
الفرز الأوليالعنوان غير مرئي
هل يتناول المريض حاليًا دواءً مضادًا للتخثر عن طريق الفم لحالة أخرى؟
Select one option:
- لا
- نعم
حدّد استطباب العلاج الحالي بمضادات التخثر الفموية.
*الرجفان الأذيني (AF)
*متلازمة الأضداد الفسفوليبيدية (APS)
*الانصمام الخثاري الوريدي (علاج VTE)
Select one option:
- العلاج طويل الأمد بمضادات التخثر (مثل AF، أو الصمام الميكانيكي، أو APS، أو العلاج الممتد للانصمام الخثاري الوريدي VTE)
- العلاج قصير الأمد بمضادات التخثر (مثل العلاج الأولي للانصمام الخثاري الوريدي VTE)
- العلاج المضاد للصفيحات المزدوج (DAPT) لمدة > 1 شهر (مثل المتلازمة الإكليلية الحادة، أو وضع دعامة مُطلِقة للدواء (DES) حديثًا في الشرايين التاجية أو الشرايين تحت الركبة)
الفرز الأولي لداء الشرايين المحيطية (PAD) عديم الأعراض دون سوابق إعادة التوعية
هل لدى المريض حساسية تجاه aspirin؟
Select one option:
- لا
- نعم (حساسية ASA مانع استعمال لـ DAPT. يُنصح بالنظر في العلاج الأحادي بـ clopidogrel بديلًا.)
هل المريض معرّض لخطر متزايد للنزف؟
عوامل خطر النزف التي ينبغي مراعاتها:
- الاستخدام المتزامن لمضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAID) أو لعوامل أخرى مضادة للصفيحات
- سوابق سكتة دماغية نزفية أو نزف داخل القحف أو نزف كبير
- تقرح حديث في الجهاز الهضمي
- أورام خبيثة نشطة معرّضة لخطر النزف
- سوابق أمهات الدم الوعائية
- سوابق اعتلالات التخثر/اضطرابات النزف
- ارتفاع ضغط الدم غير المضبوط (SBP > 160 mmHg)
- الإفراط في تناول الكحول أو دوالي المريء
- فشل كبدي أو كلوي حاد
- رضح أو جراحة حديثة
تمثّل هذه العوامل عيّنة من عوامل خطر النزف المأخوذة من أدوات مُعتمَدة (HAS-BLED وHEMORR2HAGES وIMPROVE-VTE) ومن الأدبيات الأصلية (VOYAGER-PAD وCOMPASS.)
Select one option:
- لا
- نعم (قد يشكّل ارتفاع خطر النزف مانعَ استعمال لـ DAPT)
هل وُصف aspirin للمريض بالفعل أو يستخدمه حاليًا؟
Select one option:
- لا
- نعم
النتائج المحتملة
داء الشرايين المحيطية (PAD) عديم الأعراض مع خطر نزف! يُنصح بالنظر في aspirin 81mg يوميًا كعلاج أحادي.
خيارات العلاج
في حال عدم وجود أعراض - العلاج الأحادي
- Aspirin 81mg يومياً -أو- Clopidogrel 75mg يومياً
في حال عدم وجود أعراض مع خطر نزف مرتفع - العلاج الأحادي
- Aspirin 81mg يومياً
حاشية
- الأساس المنطقي لتثبيط المسارين المزدوج هو حجب آليتين مختلفتين لتنشيط الصفيحات الدموية لزيادة خفض خطر التخثر. في تجربة COMPASS، تبيّن أن الجمع بين rivaroxaban (مثبط للعامل Xa) وaspirin يقلل معدلات MACE وMALE (6% مقابل 9%، HR 0.69، P < 0.001) مقارنة بالعلاج الأحادي بـ aspirin دون زيادة في النزف المميت أو غير المميت أو النزف داخل الجمجمة.
- ازداد النزف الكبير مع DPI مقارنة بـ ASA (3% مقابل 2%، HR 1.61، p=0.008)، وكان ناجماً عن زيادة النزف المعدي المعوي، وتركّز في السنة الأولى (تجربة COMPASS).
- لمزيد من المعلومات، اطلع على المورد السريع لمنتدى مضادات التخثر (Anticoagulation Forum) حول PAD وDPI.
- تحجب مثبطات العامل Xa (rivaroxaban) تنشيط الصفيحات عبر تثبيط تكوّن الثرومبين، بينما يحجب aspirin، وهو مثبط لـ COX-1، تنشيط الصفيحات عبر تثبيط الثرومبوكسان A2.
داء الشرايين المحيطية (PAD) عديم الأعراض: يُنصح بالنظر في aspirin 81mg يوميًا أو clopidogrel 75mg يوميًا. عند وجود خطر نزف، يُنصح بالنظر في aspirin يوميًا فقط
خيارات العلاج
في حال عدم وجود أعراض - العلاج الأحادي
- Aspirin 81mg يومياً -أو- Clopidogrel 75mg يومياً
في حال عدم وجود أعراض مع خطر نزف مرتفع - العلاج الأحادي
- Aspirin 81mg يومياً
حاشية
- الأساس المنطقي لتثبيط المسارين المزدوج هو حجب آليتين مختلفتين لتنشيط الصفيحات الدموية لزيادة خفض خطر التخثر. في تجربة COMPASS، تبيّن أن الجمع بين rivaroxaban (مثبط للعامل Xa) وaspirin يقلل معدلات MACE وMALE (6% مقابل 9%، HR 0.69، P < 0.001) مقارنة بالعلاج الأحادي بـ aspirin دون زيادة في النزف المميت أو غير المميت أو النزف داخل الجمجمة.
- ازداد النزف الكبير مع DPI مقارنة بـ ASA (3% مقابل 2%، HR 1.61، p=0.008)، وكان ناجماً عن زيادة النزف المعدي المعوي، وتركّز في السنة الأولى (تجربة COMPASS).
- لمزيد من المعلومات، اطلع على المورد السريع لمنتدى مضادات التخثر (Anticoagulation Forum) حول PAD وDPI.
- تحجب مثبطات العامل Xa (rivaroxaban) تنشيط الصفيحات عبر تثبيط تكوّن الثرومبين، بينما يحجب aspirin، وهو مثبط لـ COX-1، تنشيط الصفيحات عبر تثبيط الثرومبوكسان A2.
الأدبيات العلمية
2024 Lower Extremity Peripheral Artery Disease Guideline-at-a-Glance. J Am Coll Cardiol. 2024 Jun 18;83(24):2605-2609.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38752900/2024 ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/SVS/SIR/VESS Guideline for the Management of Lower Extremity Peripheral Artery Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2024 Jun 11;149(24):e1313-e1410.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38743805/Rivaroxaban in Peripheral Artery Disease after Revascularization. N Engl J Med. 2020 May 21;382(21):1994-2004.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32222135/Antiplatelet Therapy For High Bleeding Risk Patients Undergoing PCI. 25 April 2020.
https://www.acc.org/membership/sections-and-councils/fellows-in-training-section/section-updates/2020/05/05/10/42/antiplatelet-therapy-for-high-bleeding-risk-patients-undergoing-pciBleeding complications with dual antiplatelet therapy among patients with stable vascular disease or risk factors for vascular disease: results from the Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Avoidance (CHARISMA) trial. Circulation. 2010 Jun 15;121(23):2575-83.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20516378/2016 AHA/ACC Guideline on the Management of Patients With Lower Extremity Peripheral Artery Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2017 Mar 21;135(12):e686-e725.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27840332/Antithrombotic therapies in aortic and peripheral arterial diseases in 2021: a consensus document from the ESC working group on aorta and peripheral vascular diseases, the ESC working group on thrombosis, and the ESC working group on cardiovascular pharmacotherapy. Eur Heart J. 2021 Oct 14;42(39):4013-4024.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34279602/
- المبتكِر
Anticoagulation Forum:, Geoffrey Barnes, MD, MSc | Sahil Parikh, MD | Diane Wirth, ANP, CACPRapid Resource
- مقدَّم من
OSU Center for Health Sciences
- المساهم الرئيسي
Kelly Rudd, PharmD, BCPS, CACP, FCCPClinical Associate Professor of Medicine, Oklahoma State University Center for Health SciencesOSU Center for Health Sciences
- المساهم
Jennifer Glen, DNP, FNP-BCEVAL Health, Chief Medical Officer EVAL Foundation