مقياس CIWA-Ar لانسحاب الكحولترجمة بالذكاء الاصطناعي

مقدمة

تحدث علامات أو أعراض متلازمة انسحاب الكحول (AWS) لدى نحو نصف المرضى المصابين باضطراب تعاطي الكحول (AUD) الذين يقللون من تناول الكحول فجأة أو يمتنعون عنه، وقد تتطور إلى الهذيان الارتعاشي (delirium tremens) إذا تُركت دون علاج. (Goodson et al, 2014). مقياس معهد الأبحاث السريرية لتقييم انسحاب الكحول، المنقّح (CIWA-Ar) هو استبيان من 10 بنود يقيّم علامات انسحاب الكحول وأعراضه وشدته لتوجيه العلاج (Sullivan et al, 1989). تصنّف الجمعية الأمريكية لطب الإدمان (ASAM, 2020) متلازمة AWS إلى خفيفة ومتوسطة وشديدة. تختلف بروتوكولات العلاج (أي الرعاية الداعمة، والمراقبة المطوّلة، والعلاج بالبنزوديازيبينات) ووجهة المريض (أي العيادات الخارجية، أو مركز إزالة السموم، أو التنويم في المستشفى) بحسب عوامل الخطر والسياق السريري (الرعاية الأولية أو قسم الطوارئ). نشر Tiglao و Meisenheimer و Oh (2021) بروتوكولًا لتدبير AWS في العيادات الخارجية استنادًا إلى استبيان CIWA-Ar. يدمج هذا التقييم خوارزميتهم لتدبير AWS لمساعدة مقدمي الرعاية في العيادات الخارجية على تحديد العلاج المناسب ووجهة المرضى المعرّضين لخطر AWS. 

مقياس معهد الأبحاث السريرية لتقييم انسحاب الكحول، المنقّح (CIWA-Ar) هو استبيان من 10 بنود يقيّم علامات انسحاب الكحول وأعراضه وشدته لتوجيه العلاج (Sullivan et al, 1989). 

تُمنح نقاط للإجابات عن الأسئلة العشرة الأولى. يحدد مجموع هذه النقاط الدرجة وتصنيف AWS. تصنّف الجمعية الأمريكية لطب الإدمان (ASAM, 2020) متلازمة AWS إلى خفيفة ومتوسطة وشديدة. 

ستظهر التوصيات التالية استنادًا إلى خوارزمية تدبير AWS التي نشرها Tiglao et al (2021). وتتضمن التوصيات جداول من هذا المنشور تسرد الأدوية الفموية المستخدمة لعلاج AWS الخفيفة إلى المتوسطة، والأعراض المتوقعة لمتلازمة انسحاب الكحول بعد التوقف عن تناول الكحول، وخوارزمية تدبير AWS. 

¹عوامل الخطر للأعراض المعقّدة

• سوابق هذيان أو نوبات تشنجية مرتبطة بانسحاب الكحول

• نوبات انسحاب سابقة متعددة

• مرض مصاحب

• العمر > 65 سنة

• طول مدة تناول الكحول (تناول كثيف للكحول خمسة أيام أو أكثر خلال الشهر الماضي)

• حدوث نوبات تشنجية خلال نوبة الانسحاب الحالية

• فرط نشاط ذاتي (لاإرادي) واضح عند التقييم الأولي

• الاعتماد الفيزيولوجي على العوامل GABAergic

²عوامل الخطر التي تستدعي التدبير في المستشفى

• حالة طبية أو نفسية تتطلب العلاج في المستشفى

• حالة مزمنة غير مستقرة

• عدم القدرة على تحمّل الأدوية الفموية

• اضطراب نفسي أو معرفي شديد

• خطر وشيك للأذى

³عوامل الخطر التي تستدعي تدبير الانسحاب من المستوى 2

• الاعتماد الفيزيولوجي على الأفيونات أو اضطراب تعاطي الأفيونات

• انسحاب شديد منذ أقل من سنة < 1

• التقدم في العمر أو سوابق الصرع

• أعراض نفسية خفيفة أو مستقرة

* ستظهر التوصية "النظر في العلاج في المستشفى" مع خيارات تدبير الانسحاب من المستوى 1 أو المستوى 2 (إذا استُوفيت المعايير) كي يتمكن مقدم الرعاية من النظر الكامل في جميع خيارات التدبير المنطبقة.

تدبير الانسحاب من المستوى 1

اعتبارات التدبير

• يشمل مكان علاج تدبير الانسحاب من المستوى 1 عيادة العيادات الخارجية المعتادة.

• إذا لم يتم ذلك بعد، فيُنظر في إجراء الفحوص المخبرية بحسب الاستطباب السريري وإعادة تقييم معايير التدبير (المستوى 1، المستوى 2، التنويم في المستشفى). ويُنظر في تضمين ما يلي:

  • CMP (BMP = لوحة الكبد)

  • CBC مع التعداد التفريقي

  • فحص المخدرات في البول

  • مستوى الكحول في الدم

• اربط أعراض المريض بالمدة المنقضية منذ آخر مشروب كحولي تناوله. يساعد ذلك على تتبع تطور الأعراض، وتقديم الإرشاد الاستباقي، ومراقبة مدى ملاءمة تدبير الانسحاب. 

• الرعاية الداعمة

  • تثقيف المرضى حول مسار الانسحاب

  • المراقبة بحثًا عن الانسحاب الشديد

  • تثقيف المرضى حول

    • المحافظة على بيئة منزلية قليلة المنبهات

    • تناول السوائل الخالية من الكافيين

    • تناول فيتامينات متعددة يوميًا تحتوي على 400 mcg من حمض الفوليك

  • وصف الثيامين thiamine (الجرعة المعتادة 100 mg يوميًا لمدة ثلاثة إلى خمسة أيام)

• يمكن وصف gabapentin (Neurontin) أو carbamazepine (Tegretol)

المتابعة والمراقبة

• ينبغي أن تسترشد وتيرة مراقبة AWS في العيادات الخارجية ومكانها بشدة الأعراض، وخطر حدوث المضاعفات، والعوامل الاجتماعية، بما في ذلك توافر دعم اجتماعي موثوق وبيئة منزلية آمنة. 

• سيحتاج معظم المرضى إلى تقييمات يومية لمدة تصل إلى خمسة أيام بعد آخر مشروب كحولي، ولكن قد تزيد وتيرة التقييمات أو تقل وفقًا لما تقتضيه تغيرات شدة الأعراض.

  • يمكن أن تتم هذه الزيارات مع أي مهني رعاية صحية. يُفضَّل اللقاء وجهًا لوجه، ولكن يمكن التناوب بين مواعيد الطب عن بُعد والزيارات الحضورية.

  • ينبغي أن يشمل التقييم مؤشرات متعددة لشدة الأعراض والصحة العامة، بما في ذلك الحالة العقلية، والإماهة، والنوم، والمزاج، والميل إلى الانتحار، وتعاطي المواد. 

  • ينبغي قياس ضغط الدم والنبض وإجراء تحليل الكحول في هواء الزفير كلما أمكن. 

  • ينبغي أن يتضمن التقييم أيضًا مقياسًا مُعتمَدًا لشدة أعراض الانسحاب، ويُفضَّل أن يكون بالأداة نفسها المستخدمة في التقييم الأولي.

• متى تتم الإحالة

  • ينبغي أن يستدعي استمرار الأعراض رغم إعطاء جرعات متعددة من الدواء الموصوف، أو تفاقم الأعراض أو شدتها (قيء مستمر، أو هلوسات، أو ارتباك، أو نوبة تشنجية)، أو علامات فرط التركين، أو تفاقم الأعراض النفسية، أو عدم استقرار العلامات الحيوية، النقل إلى مستوى أعلى من الرعاية. 

  • كما أن ظهور أعراض خارج فترة الانسحاب المتوقعة أو معاودة تناول الكحول يستوجب الإحالة إلى أخصائي في الإدمان أو إلى برنامج علاج داخلي.

تدبير الانسحاب من المستوى 2

اعتبارات التدبير

• يعتمد مكان علاج تدبير الانسحاب من المستوى 2 على مراقبة مطوّلة في الموقع تتجاوز نطاق معظم عيادات الرعاية الأولية. ومن الأمثلة المستشفيات النهارية، ومرافق الصحة النفسية، ومرافق علاج الإدمان التي يمكنها مراقبة كل مريض عدة ساعات يوميًا وتتيح وصولًا أكبر إلى العلاجات التخصصية النفسية أو الطبنفسية.

• إذا لم يتم ذلك بعد، فيُنظر في إجراء الفحوص المخبرية بحسب الاستطباب السريري وإعادة تقييم معايير التدبير (أي التنويم في المستشفى). ويُنظر في تضمين ما يلي:

  • CMP (BMP = لوحة الكبد) بما في ذلك:

  • CMP (BMP = لوحة الكبد)

  • CBC مع التعداد التفريقي

  • فحص المخدرات في البول

  • مستوى الكحول في الدم

• اربط أعراض المريض بالمدة المنقضية منذ آخر مشروب كحولي تناوله. يساعد ذلك على تتبع تطور الأعراض، وتقديم الإرشاد الاستباقي، ومراقبة مدى ملاءمة تدبير الانسحاب. 

• وصف البنزوديازيبينات من الخط الأول (يُفضَّل طويلة المفعول لتقليل الأعراض الاختراقية على قصيرة المفعول)

  • Chlordiazepoxide (Librium)

  • Diazepam (Valium)

  • Lorazepam (Ativan)

• يمكن أن تكون جرعات البنزوديازيبينات ثابتة أو مرتبطة بالأعراض. 

  • تحدد الجرعات الثابتة جرعة ووقتًا محددين ثم يُخفَّض الدواء تدريجيًا وفق جدول محدد. 

  • تُعطى الجرعات المرتبطة بالأعراض عند الحاجة بناءً على درجات محددة في CIWA-Ar أو SAWS. يُفضَّل استخدام البنزوديازيبينات المرتبط بالأعراض عندما يستطيع المريض أو مقدم الرعاية تقييم الأعراض بصورة موثوقة واتباع إرشادات الجرعات.

• ينبغي مراقبة المرضى بحثًا عن فرط التركين والتثبيط التنفسي، ولا سيما عند وجود مرض كبدي. وفي المرضى المصابين بمرض كبدي، يُنظر في استخدام بنزوديازيبينات أقل استقلابًا في الكبد، مثل lorazepam (Ativan) و oxazepam (Serax)..

• إذا وُجدت موانع استعمال للبنزوديازيبينات أو إذا كانت مخاطر استخدامها تفوق فوائده، فيمكن النظر في gabapentin و carbamazepine و phenobarbital كعلاجات أحادية بديلة

• وصف gabapentin و carbamazepine و valproate (Depacon) كعلاجات مساعدة إذا استمرت الأعراض رغم الاستخدام الكافي للبنزوديازيبينات.

المتابعة والمراقبة

• ينبغي أن تسترشد وتيرة مراقبة AWS في العيادات الخارجية ومكانها بشدة الأعراض، وخطر حدوث المضاعفات، والعوامل الاجتماعية، بما في ذلك توافر دعم اجتماعي موثوق وبيئة منزلية آمنة. 

• سيحتاج معظم المرضى إلى تقييمات يومية لمدة تصل إلى خمسة أيام بعد آخر مشروب كحولي، ولكن قد تزيد وتيرة التقييمات أو تقل وفقًا لما تقتضيه تغيرات شدة الأعراض.

  • يمكن أن تتم هذه الزيارات مع أي مهني رعاية صحية. يُفضَّل اللقاء وجهًا لوجه، ولكن يمكن التناوب بين مواعيد الطب عن بُعد والزيارات الحضورية.

  • ينبغي أن يشمل التقييم مؤشرات متعددة لشدة الأعراض والصحة العامة، بما في ذلك الحالة العقلية، والإماهة، والنوم، والمزاج، والميل إلى الانتحار، وتعاطي المواد. 

  • ينبغي قياس ضغط الدم والنبض وإجراء تحليل الكحول في هواء الزفير كلما أمكن. 

  • ينبغي أن يتضمن التقييم أيضًا مقياسًا مُعتمَدًا لشدة أعراض الانسحاب، ويُفضَّل أن يكون بالأداة نفسها المستخدمة في التقييم الأولي.

• متى تتم الإحالة

  • ينبغي أن يستدعي استمرار الأعراض رغم إعطاء جرعات متعددة من الدواء الموصوف، أو تفاقم الأعراض أو شدتها (قيء مستمر، أو هلوسات، أو ارتباك، أو نوبة تشنجية)، أو علامات فرط التركين، أو تفاقم الأعراض النفسية، أو عدم استقرار العلامات الحيوية، النقل إلى مستوى أعلى من الرعاية. 

  • كما أن ظهور أعراض خارج فترة الانسحاب المتوقعة أو معاودة تناول الكحول يستوجب الإحالة إلى أخصائي في الإدمان أو إلى برنامج علاج داخلي.

التدبير في المستشفى (التنويم)

اعتبارات التدبير

• ينبغي إحالة المرضى الذين يعانون من أعراض شديدة (الدرجة ≥ 19) أو معقّدة إلى أقرب قسم طوارئ للتنويم في المستشفى.

• إذا لم يتم ذلك بعد، فيُنظر في إجراء الفحوص المخبرية بحسب الاستطباب السريري

  • CMP (BMP = لوحة الكبد)

  • CBC مع التعداد التفريقي

  • فحص المخدرات في البول

  • مستوى الكحول في الدم

• اربط أعراض المريض بالمدة المنقضية منذ آخر مشروب كحولي تناوله. يساعد ذلك على تتبع تطور الأعراض، وتقديم الإرشاد الاستباقي، ومراقبة مدى ملاءمة تدبير الانسحاب. 

النظر في التدبير في المستشفى (التنويم)

 قد لا تظهر على المريض عوامل خطر إضافية (أدناه) تستدعي التدبير في المستشفى، إلا أن النتائج المخبرية غير الطبيعية تستوجب النظر في التدبير في المستشفى.

• AWS شديدة (الدرجة ≥ 19)

• وجود عوامل خطر للأعراض المعقّدة

• وجود عوامل خطر تستدعي التدبير في المستشفى

اعتبارات التدبير

• اربط أعراض المريض بالمدة المنقضية منذ آخر مشروب كحولي تناوله. يساعد ذلك على تتبع تطور الأعراض، وتقديم الإرشاد الاستباقي، ومراقبة مدى ملاءمة تدبير الانسحاب. 

• النظر في التدبير في المستشفى

Sullivan JT, Sykora K, Schneiderman J, Naranjo CA, Sellers EM. Assessment of alcohol withdrawal: the revised clinical institute withdrawal assessment for alcohol scale (CIWA-Ar). Br J Addict. 1989 Nov;84(11):1353-7.

Tiglao SM, Meisenheimer ES, Oh RC. Alcohol Withdrawal Syndrome: Outpatient Management. Am Fam Physician. 2021 Sep 1;104(3):253-262.