مقياس CIWA-Ar لانسحاب الكحولترجمة بالذكاء الاصطناعي

مقدمة

تظهر علامات أو أعراض متلازمة الانسحاب الكحولي (AWS) لدى نحو نصف المرضى المصابين باضطراب تعاطي الكحول (AUD) الذين يقلّلون من تناول الكحول فجأة أو يمتنعون عنه، ويمكن أن تتطور إلى الهذيان الارتعاشي (delirium tremens) إذا تُركت دون علاج. (Goodson et al, 2014). مقياس المعهد السريري لتقييم انسحاب الكحول، المنقّح (CIWA-Ar) هو استبيان مكوّن من 10 بنود يقيّم علامات انسحاب الكحول وأعراضه وشدّته لتوجيه العلاج (Sullivan et al, 1989). وتصنّف الجمعية الأمريكية لطب الإدمان (ASAM، 2020) متلازمة الانسحاب الكحولي إلى خفيفة ومتوسطة وشديدة. تختلف بروتوكولات العلاج (أي الرعاية الداعمة، والمراقبة المطوّلة، والعلاج بالبنزوديازيبينات) ومآل المريض (أي العلاج في العيادات الخارجية، أو مركز إزالة السموم، أو التنويم في المستشفى) بحسب عوامل الخطر والبيئة السريرية (الرعاية الأولية أو قسم الطوارئ). وقد نشر Tiglao وMeisenheimer وOh (2021) بروتوكولًا لتدبير متلازمة الانسحاب الكحولي في العيادات الخارجية يستند إلى استبيان CIWA-Ar. يدمج هذا التقييم خوارزميتهم لتدبير متلازمة الانسحاب الكحولي لمساعدة مقدّمي الرعاية في العيادات الخارجية على تحديد العلاج المناسب ومآل المرضى المعرّضين لخطر الإصابة بها. 

مقياس المعهد السريري لتقييم انسحاب الكحول، المنقّح (CIWA-Ar) هو استبيان مكوّن من 10 بنود يقيّم علامات انسحاب الكحول وأعراضه وشدّته لتوجيه العلاج (Sullivan et al, 1989). 

تُعطى الإجابات عن الأسئلة العشرة الأولى نقاطًا. ويحدّد مجموع هذه النقاط الدرجة وتصنيف متلازمة الانسحاب الكحولي. وتصنّف الجمعية الأمريكية لطب الإدمان (ASAM، 2020) متلازمة الانسحاب الكحولي إلى خفيفة ومتوسطة وشديدة. 

ستظهر التوصيات التالية استنادًا إلى خوارزمية تدبير متلازمة الانسحاب الكحولي التي نشرها Tiglao et al (2021). وتتضمن التوصيات جداول من هذه المنشورة تسرد الأدوية الفموية المستخدمة لعلاج متلازمة الانسحاب الكحولي الخفيفة إلى المتوسطة، والأعراض المتوقعة لمتلازمة الانسحاب الكحولي بعد التوقف عن تناول الكحول، وخوارزمية تدبير المتلازمة. 

¹عوامل الخطر لأعراض مُعقَّدة

• سوابق هذيان أو نوبات تشنجية مرتبطة بانسحاب الكحول

• نوبات انسحاب سابقة متعددة

• مرض مصاحب

• العمر > 65 سنة

• مدة طويلة من استهلاك الكحول (تعاطٍ مفرط للكحول لخمسة أيام أو أكثر خلال الشهر الماضي)

• نوبات تشنجية أثناء نوبة الانسحاب الحالية

• فرط نشاط لاإرادي ملحوظ عند التقديم

• اعتماد فيزيولوجي على العوامل المؤثرة في نظام GABA

²عوامل الخطر التي تستدعي التدبير داخل المستشفى

• حالة طبية أو نفسية تتطلب العلاج داخل المستشفى

• حالة مزمنة غير مستقرة

• عدم القدرة على تحمّل الأدوية الفموية

• اضطراب نفسي أو إدراكي شديد

• خطر وشيك بإلحاق الأذى

³عوامل الخطر لإدارة الانسحاب من المستوى 2

• اعتماد فيزيولوجي على الأفيونيات أو اضطراب تعاطي الأفيونيات

• انسحاب شديد منذ أقل من سنة واحدة

• التقدم في السن أو سوابق الصرع

• أعراض نفسية خفيفة أو مستقرة

* ستظهر التوصية "النظر في العلاج داخل المستشفى" مع خيارات إدارة الانسحاب من المستوى 1 أو المستوى 2 (إذا استُوفيت المعايير) حتى يتمكن مقدّم الرعاية من النظر الكامل في جميع خيارات التدبير المطبَّقة.

إدارة الانسحاب من المستوى 1

اعتبارات الإدارة العلاجية

• تشمل بيئة علاج إدارة الانسحاب من المستوى 1 عيادة خارجية نموذجية.

• إن لم تكن قد أُجريت، فكّر في إجراء الفحوص المخبرية بحسب الاستطباب السريري وأعد تقييم معايير الإدارة (المستوى 1، المستوى 2، التنويم). وفكّر في تضمين ما يلي:

  • CMP (BMP = لوحة الكبد)

  • CBC مع الصيغة التفريقية

  • فحص المخدرات في البول

  • مستوى الكحول في الدم

• اربط أعراض المريض بالزمن المنقضي منذ آخر مشروب كحولي تناوله. يساعد ذلك على تتبّع تطوّر الأعراض، وتقديم الإرشاد الاستباقي، ومراقبة مدى ملاءمة إدارة الانسحاب. 

• الرعاية الداعمة

  • تثقيف المرضى حول مسار الانسحاب

  • المراقبة للكشف عن الانسحاب الشديد

  • تثقيف المرضى حول

    • الحفاظ على بيئة منزلية قليلة المنبّهات

    • تناول السوائل الخالية من الكافيين

    • مكمّل متعدد الفيتامينات يوميًا يحتوي على 400 mcg من حمض الفوليك

  • صرف الثيامين (الجرعة المعتادة 100 mg يوميًا لمدة ثلاثة إلى خمسة أيام)

• يمكن وصف gabapentin (Neurontin) أو carbamazepine (Tegretol)

المراقبة والمتابعة

• ينبغي أن تُحدَّد وتيرة مراقبة متلازمة الانسحاب الكحولي في العيادات الخارجية ومكانها بحسب شدة الأعراض، وخطر حدوث المضاعفات، والعوامل الاجتماعية، بما في ذلك توفر دعم اجتماعي موثوق وبيئة منزلية آمنة. 

• سيحتاج معظم المرضى إلى تقييمات يومية لمدة تصل إلى خمسة أيام بعد آخر مشروب كحولي، لكن قد تزداد وتيرة التقييمات أو تقلّ بحسب ما تقتضيه تغيّرات شدة الأعراض.

  • يمكن إجراء هذه الزيارات مع أي مهني رعاية صحية. تُفضَّل الزيارات الحضورية، لكن يمكن التناوب بين مواعيد الطب عن بُعد والزيارات الشخصية.

  • ينبغي أن يتضمن التقييم عدة مؤشرات لشدة الأعراض والحالة الصحية العامة، بما في ذلك الحالة العقلية، والإماهة، والنوم، والمزاج، والميل الانتحاري، وتعاطي المواد. 

  • ينبغي قياس ضغط الدم والنبض وتحليل الكحول في هواء الزفير كلما أمكن ذلك. 

  • ينبغي أن يتضمن التقييم أيضًا مقياسًا معتمدًا لشدة أعراض الانسحاب، ويُفضَّل أن يكون بالأداة نفسها المستخدمة في التقييم الأولي.

• متى تتم الإحالة

  • ينبغي أن يستدعي استمرار الأعراض رغم عدة جرعات من الدواء الموصوف، أو تفاقم الأعراض أو شدّتها (قيء مستمر، أو هلوسات، أو ارتباك، أو نوبة تشنجية)، أو علامات فرط التركين، أو تفاقم الأعراض النفسية، أو عدم استقرار العلامات الحيوية، النقل إلى مستوى أعلى من الرعاية. 

  • كما تستدعي الأعراض الواقعة خارج فترة الانسحاب المتوقعة أو استئناف تعاطي الكحول الإحالة إلى أخصائي في الإدمان أو إلى برنامج علاج داخلي.

إدارة الانسحاب من المستوى 2

اعتبارات الإدارة العلاجية

• تعتمد بيئة علاج إدارة الانسحاب من المستوى 2 على مراقبة مطوّلة في الموقع تتجاوز نطاق معظم عيادات الرعاية الأولية. ومن الأمثلة على ذلك المستشفيات النهارية، ومرافق الصحة النفسية، ومرافق علاج الإدمان التي يمكنها مراقبة كل مريض عدة ساعات يوميًا ويتوفر لديها وصول أكبر إلى العلاجات النفسية أو الطب النفسي المتخصص.

• إن لم تكن قد أُجريت، فكّر في إجراء الفحوص المخبرية بحسب الاستطباب السريري وأعد تقييم معايير الإدارة (أي التنويم). وفكّر في تضمين ما يلي:

  • CMP (BMP = لوحة الكبد) بما في ذلك:

  • CMP (BMP = لوحة الكبد)

  • CBC مع الصيغة التفريقية

  • فحص المخدرات في البول

  • مستوى الكحول في الدم

• اربط أعراض المريض بالزمن المنقضي منذ آخر مشروب كحولي تناوله. يساعد ذلك على تتبّع تطوّر الأعراض، وتقديم الإرشاد الاستباقي، ومراقبة مدى ملاءمة إدارة الانسحاب. 

• صرف البنزوديازيبينات من الخط الأول (يُفضَّل طويلة المفعول لتقليل الأعراض الاختراقية على قصيرة المفعول)

  • Chlordiazepoxide (Librium)

  • Diazepam (Valium)

  • Lorazepam (Ativan)

• يمكن أن تكون جرعات البنزوديازيبينات ثابتة أو مُحفَّزة بالأعراض. 

  • تحدّد الجرعة الثابتة جرعة ووقتًا معيّنين، ثم تُخفَّض تدريجيًا وفق جدول محدد. 

  • تُعطى الجرعة المحفَّزة بالأعراض عند الحاجة بناءً على درجات CIWA-Ar أو SAWS المحددة. ويُفضَّل استخدام البنزوديازيبينات المحفَّز بالأعراض عندما يستطيع المريض أو مقدّم الرعاية تقييم الأعراض بموثوقية واتباع إرشادات الجرعات.

• ينبغي مراقبة المرضى للكشف عن فرط التركين وتثبيط التنفس، ولا سيما في حال وجود مرض كبدي. وعند المرضى المصابين بمرض كبدي، فكّر في استخدام بنزوديازيبينات أقل استقلابًا في الكبد، مثل lorazepam (Ativan) وoxazepam (Serax)..

• إذا وُجدت موانع استعمال للبنزوديازيبينات أو كان خطر استخدامها يفوق فوائدها، فيمكن النظر في gabapentin وcarbamazepine وphenobarbital كعلاجات أحادية بديلة

• صرف gabapentin وcarbamazepine وvalproate (Depacon) كعلاجات مساعدة إذا استمرت الأعراض رغم الاستخدام الكافي للبنزوديازيبينات.

المراقبة والمتابعة

• ينبغي أن تُحدَّد وتيرة مراقبة متلازمة الانسحاب الكحولي في العيادات الخارجية ومكانها بحسب شدة الأعراض، وخطر حدوث المضاعفات، والعوامل الاجتماعية، بما في ذلك توفر دعم اجتماعي موثوق وبيئة منزلية آمنة. 

• سيحتاج معظم المرضى إلى تقييمات يومية لمدة تصل إلى خمسة أيام بعد آخر مشروب كحولي، لكن قد تزداد وتيرة التقييمات أو تقلّ بحسب ما تقتضيه تغيّرات شدة الأعراض.

  • يمكن إجراء هذه الزيارات مع أي مهني رعاية صحية. تُفضَّل الزيارات الحضورية، لكن يمكن التناوب بين مواعيد الطب عن بُعد والزيارات الشخصية.

  • ينبغي أن يتضمن التقييم عدة مؤشرات لشدة الأعراض والحالة الصحية العامة، بما في ذلك الحالة العقلية، والإماهة، والنوم، والمزاج، والميل الانتحاري، وتعاطي المواد. 

  • ينبغي قياس ضغط الدم والنبض وتحليل الكحول في هواء الزفير كلما أمكن ذلك. 

  • ينبغي أن يتضمن التقييم أيضًا مقياسًا معتمدًا لشدة أعراض الانسحاب، ويُفضَّل أن يكون بالأداة نفسها المستخدمة في التقييم الأولي.

• متى تتم الإحالة

  • ينبغي أن يستدعي استمرار الأعراض رغم عدة جرعات من الدواء الموصوف، أو تفاقم الأعراض أو شدّتها (قيء مستمر، أو هلوسات، أو ارتباك، أو نوبة تشنجية)، أو علامات فرط التركين، أو تفاقم الأعراض النفسية، أو عدم استقرار العلامات الحيوية، النقل إلى مستوى أعلى من الرعاية. 

  • كما تستدعي الأعراض الواقعة خارج فترة الانسحاب المتوقعة أو استئناف تعاطي الكحول الإحالة إلى أخصائي في الإدمان أو إلى برنامج علاج داخلي.

التدبير داخل المستشفى (التنويم)

اعتبارات الإدارة العلاجية

• ينبغي إحالة المرضى الذين لديهم أعراض شديدة (الدرجة ≥ 19) أو مُعقَّدة إلى أقرب قسم طوارئ للتنويم في المستشفى.

• إن لم تكن قد أُجريت، فكّر في إجراء الفحوص المخبرية بحسب الاستطباب السريري

  • CMP (BMP = لوحة الكبد)

  • CBC مع الصيغة التفريقية

  • فحص المخدرات في البول

  • مستوى الكحول في الدم

• اربط أعراض المريض بالزمن المنقضي منذ آخر مشروب كحولي تناوله. يساعد ذلك على تتبّع تطوّر الأعراض، وتقديم الإرشاد الاستباقي، ومراقبة مدى ملاءمة إدارة الانسحاب. 

النظر في التدبير داخل المستشفى (التنويم)

 قد لا تتوفر لدى المريض عوامل خطر إضافية (أدناه) تستدعي التدبير داخل المستشفى، إلا أن النتائج المخبرية غير الطبيعية تستوجب النظر في التدبير داخل المستشفى.

• متلازمة انسحاب كحولي شديدة (الدرجة ≥ 19)

• عوامل خطر لأعراض مُعقَّدة

• عوامل خطر تستدعي التدبير داخل المستشفى

اعتبارات الإدارة العلاجية

• اربط أعراض المريض بالزمن المنقضي منذ آخر مشروب كحولي تناوله. يساعد ذلك على تتبّع تطوّر الأعراض، وتقديم الإرشاد الاستباقي، ومراقبة مدى ملاءمة إدارة الانسحاب. 

• فكّر في التدبير داخل المستشفى (التنويم)

Sullivan JT, Sykora K, Schneiderman J, Naranjo CA, Sellers EM. Assessment of alcohol withdrawal: the revised clinical institute withdrawal assessment for alcohol scale (CIWA-Ar). Br J Addict. 1989 Nov;84(11):1353-7.

Tiglao SM, Meisenheimer ES, Oh RC. Alcohol Withdrawal Syndrome: Outpatient Management. Am Fam Physician. 2021 Sep 1;104(3):253-262.